Οξεία σκωληκοειδίτιδα

Ο γιατρός την υποπτεύεται, οι ασθενείς ανησυχούν, αλλά η διάγνωση δεν είναι πάντα εύκολη

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η φλεγμονή της σκωληκοειδούς αποφύσεως που οφείλεται στην απόφραξη του αυλού της από κοπρόλιθο, υπερτροφία των λεμφοζιδίων, συμπυκνωμένο βάριο (μετά από εξέταση με βάριο), σπόρους ή παράσιτα του εντέρου. Η απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς έχει σαν αποτέλεσμα τη διάτασή της γιατί η έκκριση του βλεννογόνου της (του εσωτερικού της τοιχώματος) δε σταματά, ενώ παράλληλα αρχίζει και ο πολλαπλασιασμός των μικροβίων. Κάποιες φορές μπορεί το αίτιο της απόφραξης να σταματήσει να υφίσταται και η φλεγμονή να υποχορήσει. Τις περισσότερες όμως περιπτώσεις η σταδιακή διάταση της σκωληκοειδούς επηρεάζει την αιμάτωση του τοιχώματος και την αγγείωσή της, όπου μπορεί να καταλήξει, εάν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα, σε διάτρηση.

Ανατομία

Η σκωληκοειδής απόφυση ξεκινά (κρέμεται) από το τυφλό (το πρώτο τμήμα του παχέως εντέρου) και έχει τη μορφή ενός θυλάκου του εντέρου. Στον ενήλικα το στόμιό της είναι αρκετά στενό και το μήκος της καμαίνεταιαπό 2-20cm και το εύρος της από 0,5-1cm.

Η σκωληκοειδής απόφυση δε χρησιμεύει ούτε για απορρόφηση ούτε για πέψη των τροφών, αλλά αποτελεί μέρος του ανοσολογικού συστήματος (του συστήματος άμυνας του οργανισμού). Ο βλεννογόνος της (το εσωτερικό της τοίχωμα) αποτελείται από λεμφοζίδια, η υπερτροφία των οποίων πολλές φορές προκαλεί απόφραξη του αυλού της.

Η σκωληκοειδής απόφυση περιβάλλεται από περιτόναιο, που λέγεται μεσεντερίδιο και αποτελεί συνέχεια του μεσεντερίου του λεπτού εντέρου, εντός αυτού δε (του μεσεντεριδίου) βρίσκεται η σκωληκοειδική αρτηρία και φλέβα που αιματώνουν αυτή. Ανάλογα με το σημείο που εντοπίζεται η κορυφή της σκωληκοειδούς αποφύσεως, αυτή μπορεί να έχει διαφορετικές θέσεις (οπισθοτυφλική, ενδοπυελική, παρακολική κ.α.)

Επιδημιολογία

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι η πιο συχνή χειρουργική πάθηση της κοιλιάς κατά τη δεύτερη και τρίτη δεκαετία ζωής. Εχει μία ελφαρά υπεροχή στους άνδρες (1,3:1) κυρίως στην προεφηβική ηλικία.

Συμπτώματα

Ο ασθενής με οξεία σκωληκοειδίτιδα παρουσιάζει ανορεξία που ακολουθείται από ήπιο συνεχή πόνο γύρω από τον ομφαλό, ο οποίος στις επόμενες 4-6 ώρες γίνεται οξύς και εντοπίζεται στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο (στο δεξιό λαγόνιο βόθρο). Επίσης μπορεί να ακολουθήσουν έμετοι και δυσκοιλιότητα ή διάρροια, κυρίως στα παιδιά.

Διάγνωση

Τα σημεία που διαπιστώνονται στη φυσική εξέταση έχουν να κάνουν με τη θέση της σκωληκοειδούς αποφύσεως και το εάν έχει διατρηθεί ή όχι και είναι:

- Ταχυκαρδία και αύξηση της θερμοκρασίας (κατά 1°C)

- Ο ασθενής παίρνει τη θέση που τον ανακουφίζει, στο πλάι δεξιά ή ανάσκελα, με τα πόδια μαζεμένα. Κάθε προσπάθεια μετακίνησης του προκαλεί πόνο.

- Σημείο McBurney: ευαισθησία και σύσπαση κατά την ψηλάφηση και πίεση στο ένα τρίτο της απόστασης από τη δεξιά πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα έως τον ομφαλό.

- Σημείο ψοΐτη: αν η σκωληκοειδής απόφυση έχει θέση οπισθοτυφλική προκαλεί σύσπαση του ψοϊτη μυός, που εκδηλώνεται με πόνο κατά την προσπάθεια έκτασης του μηρού, στον άρρωστο που είναι ξαπλωμένος στην αριστερή πλάγια θέση

- Στη δακτυλική εξέταση (από το ορθό), μία φλεγμαίνουσα σκωληκοειδής απόφυση, ενδοπυελική, προκαλεί πόνο.

- Σημείο θυροειδούς: αν η σκωληκοειδής απόφυση έχει θέση πυελική προκαλεί σύσπαση του έσω θυρεοειδούς μυός, όταν περιστέψουμε το δεξιό μηρό, που βρίσκεται σε κάμψη, προς τα μέσα.

Από τον εργαστηριακό έλεγχο, στη γενική αίματος, παρατηρείται ήπια λευκοκυττάρωση (αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων 10.000-18.000/mm3) με πολυμορφοπυρηνικό τύπο. Εάν η σκωληκοειδής απόφυση βρίσκεται κοντά στον ουρητήρα ή την ουροδόχο κύστη, μπορεί να έχουμε πυουρία (πυοσφαίρια στα ούρα), ενώ μικροβιουρία (μικρόβια στα ούρα) υποδηλώνει φλεγμονή του ουροποιητικού.

Κατά τον ακτινολογικό έλεγχο, η ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να δείξει τον κοπρόλιθο που είναι υπεύθυνος για την οξεία σκωληκοειδίτιδα, στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Χρήσιμο είναι το υπερηχογράφημα, αλλά και η αξονική, ειδικά εάν υπάρχει υποψία αποστήματος. Η ακτινογραφία θώρακος θα αποκλείσει την πνευμονία του κάτω λοβού του δεξιού πνεύμονα, που μπορεί να προκαλέσει παρόμοια κλινική εικόνα.

Επιπλοκές- Ρήξη

Η ρήξη είναι αποτέλεσμα της απόφραξης του αυλού που δεν υποχωρεί αυτόματα και οδηγεί σε γάγγραινα (νέκρωση του τοιχώματος) περιφερικά της απόφραξης (συνήθως του κοπρόλιθου). Συνήθως η διάτρηση της σκωληκοειδούς στο 95% είναι περιορισμένη. Ελικες λεπτού εντέρου και επίπλουν περιχαρακώνουν τη φλεγμονή και σχηματίζουν μία φλεγμονώδη μάζα που λέγεται σκωληκοειδικό plastron. Αν η διάτρηση δεν περιχαρακωθεί δημιουργείται γενικευμένη περιτονίτιδα με πύο παντού μέσα στην κοιλιά και σχηματισμό αποστημάτων στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, υφηπατικάσ υποδιαφραγματικά, στο δουγλάσειο.

Η διάτρηση της σκωληκοειδούς είναι πιο συχνή στα παιδιά και τις πολύ μεγάλες ηλικίες και έχει ποσοστό 15-25%. Συνήθως ο πόνος είναι συνεχής πριν και μετά τη διάτρηση, αν και σε ένα μικρό ποσοστό (4%) υπάρχει παροδική ανακούφιση τη στιγμή της διάτρησης. Στη δακτυλική εξέταση μπορεί να ψηλαφάται επώδυνη μάζα. Ανάλογα με την εξέλιξη της διάτρησης, ο ασθενής παρουσιάζει μετεωρισμό, πυρετό, ταχυκαρδία, αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων και τοξική εμφάνιση.

Διαφορική διάγνωση

Περιλαμβάνει σχεδός όλες τις παθήσεις που προκαλούν οξεία κοιλία

- Οξεία μεσεντέριο αδενίτιδα

- Οξεία γαστρεντερίτιδα

- (Στους άνδρες-αγόρια) Συστροφή όρχεως, επιδιδυμίτιδα, ορχίτιδα

- Φλεγμονή απόφυσης του Meckel

- Εγκολεασμός

- Οξεία ειλεΐτις - περιοχική εντερίτιδα

- Διάτρηση πεπτικού έλκους

- Εκκολπωματίτις

- Συστροφή επιπλοϊκής απόφυσης

- Φλεγμονές ουροποιητικού

- Ουρητηρολιθίαση

- Πρωτοπαθής περιτονίτις

- Πορφύρα Henoch-Schonlein

- Γυναικολογικά προβλήματα (συστροφή ωοθήκης, ωορρηξία, ρήξη εξωμήτριας κύησης κ.α.)

- Διάφορα άλλα όπως διάτρηση εντέρου από ξένο σώμα, πνευμονία, πλευρίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα, οξεία χολοκυστίτιδα, αιμάτωμα κοιλιακού τοιχώματος, βαρύς διαβήτης

- Μόλυνση από Yersinia, που γίνεται στον άνθρωπο από τρόφιμα που μολύνονται από ούρα ή κόπρανα.

Ειδικές ομάδες ασθενών

1. Παιδιά: Υπάρχει πολύ πιο γρήγορη εξέλιξη της φλεγμονής, με υψηλό πυρετό και εμέτους και μεγαλύτερο ποσοστό διάτρησης.

2. Ηλικιωμένοι: Εχουν πιο ήπια κλινική πορεία, με αυξημένη θνησιμότητα λόγω του υψηλότερου ποσοστού συνυπάρχουσας νόσου και διάτρησης.

3. Εγκυες: Η διάγνωση τίθεται δύσκολα, λόγω της παρεκτοπισμένης από τη μήτρα σκωληκοειδούς αποφύσεως. Παρατηρείται πόνος, τάση προς έμετο και λευκοκυττάρωση. Ο κίνδυνος για τη ζωή της μητέρας είναι αμελητέος, ενώ η θνισιμότητα για το έμβρυο ξεκινά από 2-8,5% και φθάνει το 20% στην περιτονίτιδα.

4. Ασθενείς με AIDS: Εχουν τα ίδια συμπτώματα, όπως και ο γενικός πληθυσμός. Πολλές φορές όμως η διάγνωση μπορεί να είναι εντερίτιδα από κυτταρομεγαλοϊό, φυματίωση εντέρου ή λέμφωμα τελικού ειλεού, που μιμούνται οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση είναι παντα χειρουργική, γιατί τα αντιβιοτικά από μόνα τους δεν θα προκαλέσουν λύση της απόφραξης του αυλού της σκωληκοειδούς αποφύσεως. Η απλή οξεία σκωληκοειδίτιδα (χωρίς διάτρηση) αντιμετωπίζεται με σκωληκοειδεκτομή (αφαίρεση της σκωληκοειδούς αποφύσεως) μόλις ολοκληρωθεί ο έλεγχος.

Η διάτρηση της σκωληκοειδούς με εντοπισμένη περιτονίτιδα, ή plastron, αντιμετωπίζεται αμέσως μετά την αναζωογόνηση του αρρώστου (ρύθμιση των υγρών και ταν μεταβολικών του διαταραχών). Η γενικευμένη περιτονίτιδα οδηγείται άμεσα στο χειρουργείο (εντός 4 ωρών) με παράλληλη αυξημένη χορήγηγη υγρών και συστηματική παρακολούθηση. Αν έχει γίνει διάτρηση της σκωληκοειδούς και περισκωληκοειδικό απόστημα, προ κάποιων ημερών, με συμπτώματα από μερικές ημέρες που υποχωρούν και ψηλαφητή μάζα στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, ενδείκνυται η συντηρητική αρχικά αντιμετώπιση, με χορήγηση ορών αντιβιοτικών και διακοπή σίτισης και εγχείρηση μετά από 1,5 με 3 μήνες, εάν η πορεία του αρρώστου εξελίσσεται ομαλά.

Θέμα προβληματισμού είναι η διάρκεια και το είδος των χορηγουμένων αντιβιοτικών. Στην απλή οξεία σκωληκοειδίτιδα, η αντιβίωση αρκεί για ένα εικοσιτετράωρο. Στη διάτρηση, τα αντιβιοτικά χορηγούνται έως ότου ο ασθενής γίνει απύρετος και πέσουν τα λευκά αιμοσφαίρια. Τα μικρόβια που προκαλούν την οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι αερόβια και αναερόβια και συνήθως καλύπτονται από κλινδαμυκίνη και αμινογλυκοσίδη ή κεφαλοσπιρίνη δεύτερης γενιάς.

Σχετικά με την εγχείριση, στην απλή οξεία σκωληκοειδίτιδα γίνεται τομή εγκάρσια (Rocky-Davis) ή λοξή (McBurney) στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο. Εάν υπάρχει υποψία αποστήματος, γίνεται πλάγια τομή (παράλληλη της μέσης γραμμής), στο υπογάστριο δεξιά. Βρίσκεται η σκωληκοειδής απόφυση, η οποία απολινώνεται στη βάση της και εκτέμνεται ενώ η τρύπα στο τυφλό, κλείνεται με ραφές τύπου 'Ζ'. Στη περίπτωση περιτονίτιδος, η περιτοναϊκή κοιλότητα εκπλένεται με φυσιολογικό ορό και τοποθετούνται παροχετεύσεις. Η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή έχει αρχίσει να εφαρμόζεται τα τελευταία χρόνια στις μη επιπλεγμένες σκωληκοειδίτιδες.

Πρόγνωση

Εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως την ηλικία του ασθενή, την κατάσταση της υγείας του, τις προεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές από την έγκαιρη διάγνωση, το στάδιο της φλεγμονής κ.λπ. Στην απλή σκωληκοειδίτιδα η θνητότητα είναι 0,1%, ενώ στη διάτρηση φθάνει το 3% ( ή και το 15% σε προχωρημένη ηλικία). Ο θάνατος οφείλεται σε σήψη, πνευμονική εμβολή, εισφόρηση.

Μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι

α. η διαπύηση τραύματος, που αντιμετωπίζεται με άνοιγμα της τομής και παροχέτευση του πύου

β.το ενδοκοιλιακό απόστημα, που προκαλείται από διαφυγή πύου στο δουγλάσειο

γ.το κοπροχόο συρίγγιο, που προκαλείται από διαφυγή από το τυφλό και αντιμετωπίζεται με παρεντερική διατροφή και

δ. η εντερική απόφραξη, που προκαλείται από συμφύσεις ή απόστημα.

http://www.care.gr/post/580/okseia-skolikoeiditida