Συχνά στην άσκηση της επείγουσας
ιατρικής αντιμετωπίζουμε ασθενείς με πόνο και οίδημα της γαστροκνημίας. Η
διαφοροδιάγνωση συμπεριλαμβάνει την εν τω βάθει φρομβοφλεβίτιδα, την
κυτταρίτιδα, την κάκωση ή τη ρήξη των μυών της γαστροκνημίας, τη ρήξη
επιφανειακών κιρσών, τα αιματώματα, το σύνδρομο διαμερισματοποίησης, την
περιτονίτιδα και το διαχωρισμό ή τη ρήξη της κύστης του Baker, με την
οποία θα ασχοληθούμε σε αυτό το άρθρο.
Ανατομία και παθοφυσιολογία
Το 1877 ο Baker πρώτος παρατήρησε την
ύπαρξη κύστεων αρθρικού υγρού (ορογόνο κύστης) στην ιγνυακή χώρα, οι
οποίες έλαβαν το όνομά του. Η μεγέθυνση του
ημιμεμβρανώδους-γαστροκνημίου θύλακος, έναν από τους θυλάκους του
ιγνυακού βόθρου, θεωρείται στην πλειονότητα των περιπτώσεων το αίτιο
δημιουργίας κύστης του Baker. Όπως και η πλειονότητα των θυλάκων,
επικοινωνούν με την άρθρωση και το αρθρικό υγρό κυκλοφορεί εντός του
θυλάκου. Η «μία κατεύθυνση, τύπου βαλβίδας» κυκλοφορία του αρθρικού
υγρού παρατηρήθηκε σε έλεγχο της κυκλοφορίας του αρθρικού υγρού και των
θυλάκων με έγχυση χρωστικής: η κάμψη του γόνατος ανοίγει τη βαλβίδα και
επιτρέπει τη ροή του αρθρικού υγρού προς το θύλακο. Κατά την έκταση του
γονάτου η βαλβίδα κλείνει με τη σύσπαση του γαστροκνημίου και των
ημιμεμβρανωδών μυών. Η «μία κατεύθυνσης» ροή του αρθρικού υγρού από την
άρθρωση του γόνατος στο γαστροκνήμιο-ημιμεμβρανώδες θύλακο είναι το
συχνότερο αίτιο ιγνυακών κύστεων, οι άλλοι θύλακοι εμπλέκονται λιγότερο
συχνά. Έχουν όμως περιγραφεί και ιγνώδει κύστες που δεν επικοινωνούν με
τον αρθρικό θύλακο. Σπανιότερα, η ιγνυακή κύστη αποτελεί απλή κήλη του
οπίσθιου αρθρικού υμένα.
Η εμφάνιση των ιγνυακών κύστεων είναι
συχνότερη στις ηλικίες των 4-7 ετών και των 35-70 ετών. Η εμφάνιση
κύστης του Baker σε νεαρές ηλικίες δεν συνδυάζεται με αρθροπάθεια ή
τραύμα. Αντίθετα, η εμφάνιση κύστης του Baker σε μεγαλύτερη ηλικία
συνδυάζεται με αυξημένη παραγωγή αρθρικού υγρού στα νοσήματα:
οστεοαρθρίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα, τραυματισμό του γόνατος και
ειδικότερα ρήξη μηνίσκου και βλάβη του χόνδρου. Η επίπτωση της κύστης
του Baker αυξάνει με την ηλικία και φαίνεται ότι η επικοινωνία μεταξύ
ανθρώπου και θύλακος αυξάνει την τοξική κλινική εικόνα.
Οι κλινικές εκδηλώσεις των ιγνυακών
κύστεων εξαρτώνται από το αν είναι άθικτες, διαχωριστικές ή ραγείσες.
Μία άθικτη κύστη του Baker και συχνά ασυμπτωματική, όπως φάνηκε από
μελέτες που έγιναν με αρθροσκόπηση ή μαγνητική τομογραφία. Αλλά και η
συμπτωματολογία των άθικτων κύστεων στην ύπαρξη είναι ήπια: ενόχληση
πίσω από το γόνατο, ακαμψία, οίδημα –όλα τα ανωτέρω επιδεινώνονται με τη
δραστηριότητα. Η συμπτωματολογία της κύστης του Baker μπορεί να
επικαλύπτεται από την ύπαρξη άλλης ρευματοπάθειας. Στην κλινική οξέος
ανευρίσκεται ευαισθησία στην ψηλάφηση του ιγνυακού βόθρου και ψηλάφηση
ιγνυακής μάζας, στρογγυλή, μαλακή, μεταβλητή και διαπερατή.
Είναι
εμφανέστερη και σταθερή στην πλήρη έκταση του γόνατος, ενώ στην κάμψη
του γόνατος γίνεται λιγότερο εξέχουσα που αναφέρεται ως σημείο του
Founcher. Η ανεύρεση σφίξεων και ήχων μας προσανατολίζει στην ύπαρξη
ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας αν και μία διεσταλμένη κύστη μπορεί
να έχει σφύζοντα χαρακτηριστικά. Η ύπαρξη ερυθρότητας, πόνου και
ευαισθησίας θα πρέπει να αποκλείσει μία λοίμωξη (επιμόλυνση) που είναι
σπάνια. Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος φαίνεται ότι είναι το συχνότερο
απομονωμένο παθογόνο σε επιμόλυνση της κύστεως, αλλά διάφοροι
μικροοργανισμοί, όπως τα μυκοβακτηρίδια,έχουν απομονωθεί. Η εμφάνιση
πληγής ιγνυακής κύστης με παρόμοια κλινική εικόνα αποδίδεται σε
μεγέθυνση ιγνυακού θυλάκου. Μία κύστη του Baker μπορεί να υπάρχει χωρίς
να ψηλαφηθεί.
Αν η κύστη του Baker διαχωρίζεται μπορεί
να εμφανίζεται με κυμαινόμενης βαρύτητας σημεία και συμπτώματα που
εντοπίζονται τόσο στη γαστροκνημία όσο και στο οπίσθιο μέρος του
γόνατος. Όταν η κύστη ρήγνυται, επώδυνο οίδημα και θερμότητα της
γαστροκνημίας εμφανίζεται, που μιμούνται την εκ των βάθει
θρομβοφλεβίτιδα και τη ρήξη μυών. Αρκετοί δεν δέχονται τη
διαφοροδιάγνωση μεταξύ διαχωρισμού και ρήξης της κύστης του Baker. Η
ρήξη της κύστης του Baker αναφέρεται και ως σύνδρομο ψευδοφλεβοθρόμβωσης
λόγω της δύσκολης διαφοροδιάγνωσης από τη θρομβοφλεβίτιδα μόνο από το
ιστορικό και την κλινική εξέταση. Το σημείο του Homan, το οποίο ως
γνωστό είναι χαμηλής ειδικότητας και ευαισθησίας στη διάγνωση της
θρομβοφλεβίτιδας, μπορεί να είναι θετικό στο διαχωρισμό ή στη ρήξη της
κύστης του Baker. Η εμφάνιση ημιφεγγαροειδούς πορφυρόχρους αποχρωμάτωσης
περιφερικά των σφυρών με συνύπαρξη επώδυνης, διογκωμένης γαστροκνημίας
συνηγορούν υπέρ της ρήξης της κύστης παρά της θρομβοφλεβίτιδας. Σπάνια, η
ρήξη της κύστης επεκτείνεται προς τον μηρό και η ρήξη πλάγιας ιγνυακής
κύστης μπορεί να εκτείνεται στο προσθοπλάγιο τμήμα του κάτω άκρου.
Αν και η αρθρογραφία αποτελεί τη «χρυσή
διαγνωστική μέθοδο», νεότερες μη επεμβατικές μέθοδοι την έχουν
αντικαταστήσει. Για τη διάγνωση της άθικτης κύστης του Baker
χρησιμοποιούνται οι υπέρηχοι, η αξονική τομογραφία, η μαγνητική
τομογραφία και η αρθρογραφία. Το υπερηχογράφημα χρησιμοποιείται
συχνότερα για λόγους ευκολίας, αξιοπιστίας και χρησιμότητας όχι μόνο στη
διαφοροδιάγνωση της άθικτης κύστης από άλλες ιγνυακές παθήσεις αλλά και
στη διαφοροδιάγνωση της ραγείσης κύστης του Baker από την εν τω βάθει
θρομβοφλεβίτιδα.
Στο υπερηχογράφημα η ιγνυακή κύστη
εμφανίζεται στρογγυλή ή ωοειδής, χωρίς αγγεία, μη ηχογενής μάζα με καλά
διαγραφόμενα όρια, εντοπιζόμενη στο μέσο του ιγνυακού χώρου βόθρου.
Μπορεί να ανευρίσκεται εντός της υποηχογενές υλικό και διαφραγματοποίηση
λόγω αιμορραγίας ή νεκρώσεως. Οι κύστες διαμέτρου μεγαλύτερη των 2 cm
διακρίνονται εύκολα από υποηχογενή ιγνυακή αρτηρία. Ψευδώς αρνητικά
ευρήματα υπάρχουν σε πλήρη ρήξη και ύφεση της κύστης, όταν η κύστη
περιέχει ηχογενή υπόλοιπα όταν η διάμετρός της είναι μικρή. Το
υπερηχογράφημα επίσης βοηθάει στη διαφοροδιάγνωση της κύστης του Baker
από ανεύρυσμα της ιγνυακής αρτηρίας (το συχνότερο περιφερικό ανεύρυσμα).
Το υπερηχογράφημα Doppler είναι
σημαντικό στη διαφοροδιάγνωση στης ραγείσης κύστης του Baker από την εν
τω βάθει θρομβοφλεβίτιδα. Πρώτα πρέπει να αποκλειστεί η ύπαρξη
θρομβοφλεβίτιδας και έπειτα να ελεγχθεί η παρουσία ραγείσης ή μη κύστης
του Baker. Όταν η κύστη έχει αποσυμπιεστεί πλήρως είναι δύσκολο να
απεικονιστεί, αλλά μπορούν να απεικονιστούν η έκταση του γαστροκνήμιου
που φέρει ενδεικτικά όρια της κύστης μαζί με το κατάλληλο ιστορικό
(ξαφνική εμφάνιση άλγους στη γαστροκνημία), και απουσία
θρομβοφλεβίτιδας. Ο κλινικός ιατρός πρέπει να είναι προσεκτικός, γιατί η
εν τω βάθει θρόμβωση και η κύστη του Baker μπορεί να συνυπάρχουν.
Θεραπεία
Η θεραπεία της ασυμπτωματικής, μη
ραγείσης κύστης του Baker είναι συντηρητική. Στη δευτεροπαθή κύστη του
Baker η θεραπεία κατευθύνεται στη μείωση του υγρού που σχετίζεται με την
πάθηση του γόνατος. Ενδοαρθρική έγχυση κορτικοειδών μετά από
αρθροκέντηση, πάγος, ΑΦΜΣ χρησιμοποιούνται. Σπανιότερα η κύστη
απορροφάται. Χειρουργική επέμβαση προτείνεται για περιστατικά με βαριά
συμπτωματολογία. Η θεραπεία της ραγείσης κύστεως αφορά στην ανακούφιση
των συμπτωμάτων. Η παραπομπή στον ορθοπεδικό σε κάθε περίπτωση είναι
σκόπιμη.
sosiatroi
Σχόλια