Tο Σύνδρομο PFAPA (Περιοδικός πυρετός, Αφθώδης στοματίτιδα, Φαρυγγίτιδα και Αδενίτιδα)

Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1987 από τον Marshal. Χαρακτηρίζεται από πυρετό με περιοδική εμφάνιση ανά 3-8 εβδομάδες, σε παιδιά μικρότερα συνήθως των 5 ετών (πρόσφατα παρατηρήθηκε και σε ενηλίκους) και  χαρακτηρίζεται εκτός από τον πυρετό, που είναι σταθερό εύρημα και διαρκεί επί 4-5 μέρες κάθε φορά και από την παρουσία ενός τουλάχιστον ευρήματος από τα παρακάτω τρία.  

Αφθώδης στοματίτιδα, τραχηλική λεμφαδενίτιδα και φαρυγγίτιδα.

Εκτός των ανωτέρω, για να θεωρηθεί ότι πράγματι πρόκειται για περιοδικό σύνδρομο, θα  πρέπει να αποκλεισθεί η στρεπτοκοκκική φαρυγγοααμυγδαλίτιδα, η κυκλική ουδετεροπενία, το αυτοάνοσο νόσημα, ο πυρετός από κακοήθεια και η υπογαμμασφαιριναιμία. Ο μικρός ασθενής παρουσιάζει κανονική ανάπτυξη και η γενική του κατάσταση κατά τη διάρκεια του εμπυρέτου επεισοδίου είναι καλή, κατά  τα μεσοδιαστήματα δε, βρίσκεται  σε άριστη κατάσταση.

Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων κατά τη διάρκεια του πυρετού είναι συνήθως αυξημένος,  επικρατούν ελαφρά τα ουδετερόφιλα πολυμορφοπύρηνα, η CRP είναι  αυξημένη και συνήθως υψηλότερη από ότι σε λοίμωξη από στρεπτόκοκκο, ενώ τα επίπεδα της προκαλσιτονίνης είναι πλησίον του φυσιολογικού. Όλος ο υπόλοιπος εργαστηριακός έλεγχος του εμπυρέτου νοσήματος, είναι φυσιολογικός, καθώς και ο έλεγχος των ανοσοσφαιρινών πλην μικρής αύξηση της IgD.

Μόνο ο Μεσογειακός πυρετός και η έλλειψη της mevalonate kinase, μπορεί να μιμούνται το σύνδρομο, όμως στην πρώτη περίπτωση υπάρχουν συμπτώματα από τους ορογόνους χιτώνες ή από τις αρθρώσεις, ενώ στη δεύτερη παρατηρούνται αρθραλγίες, διάρροια, σπληνομεγαλία και  λεμφαδενοπάθεια, ενώ από τα ούρα αποβάλλονται μεγάλες ποσότητες mevalonic acid.

Στις περιπτώσεις όπου η αφθώδης στοματίτιδα αποτελεί σταθερό στοιχείο, δεν θα πρέπει να διαφύγει η νόσος Crohn και το σύνδρομο Behcet.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, η διάγνωση του συνδρόμου PFAPA, τίθεται από την κλινική  εικόνα και την περιοδικότητά του, αφ’ενός και από τον αποκλεισμό άλλων νοσημάτων που το μιμούνται λιγότερο ή περισσότερο.

Σε γενικές γραμμές, αποτελεί μια πολύπλοκη παθολογική  συνδρομή που, έως ότου οριστικοποιηθεί η διάγνωση, προκαλεί  άγχος τόσο στο περιβάλλον του ασθενούς, όσο και στον Παιδίατρο και το Λοιμωξιολόγο.

Αιτολογία-Παθογένεση

Τόσο η αιτιολογία, όσο και παθογένεια του  συνδρόμου παραμένουν ουσιαστικά άγνωστα και μελέτες επί του θέματος δείχνουν ότι ο δρόμος είναι αρκετά μακρύς.

Δεν θα ήθελα να εισέλθω σε λεπτομέρειες των μελετών που έχουν κατατεθεί στη Διεθνή Βιβλιογραφία, γιατί δεν έχουν κάποια πρακτική αξία για τον ασκούντα Παιδίατρο,  δεδομένου μάλιστα ότι είναι δυνατόν να αλλάξουν όλα κάποια στιγμή.

Θα αναφέρουμε μόνο ότι η φλεγμονώδης, μη λοιμώδης, αντίδραση υποστηρίζεται από επτά μελέτες, τα  αμιγώς λοιμώδη αίτια(κυρίως ιοί) από δύο, ενώ πέντε ερευνητές υποστηρίζουν ότι πρόκειται για   συνδυασμό της δράσης ενός λοιμογόνου παράγοντα και μιας φλεγμονώδους αντίδρασης προς αυτόν. Σε όλες  τις παραπάνω απόψεις και τοποθετήσεις υπάρχουν αρκετά κενά.

Η άποψη της φλεγμονώδους αντίδρασης αυτοάνοσου τύπου φαίνεται ότι είναι η επικρατέστερη.

Γεγονός είναι πάντως ότι ένας έμπειρος Παιδίατρος με μακρά άσκηση της Παιδιατρικής, δικαιολογημένα θα αναρωτηθεί «που ήταν αυτό το σύνδρομο πριν από τη δεκαετία του 1990»; Δεν είναι πειστική η θεωρία της διάγνωσης σήμερα διότι το σύνδρομο έγινε γνωστό ή και της υπερδιάγνωσης!  Ας αναμένουμε, γιατί όπως και στο σύνδρομο Kawasaki, πολλά μπορεί να αλλάξουν με το χρόνο.

Ήδη ερευνητές αναφέρουν για το PFAPA ότι σε κάποιες περιπτώσεις οι κλινικές εκδηλώσεις που περιγράφονται ως κλασσικές, μπορεί να συνοδεύονται και από ναυτία, εμέτους, κοιλιακούς πόνους, κεφαλαλγία, κακουχία και αρθραλγίες. Εάν όντως συνυπάρχουν και τέτοιου είδους εκδηλώσεις, η διάγνωση του συνδρόμου θα γίνει πολυπλοκότερη.

Θεραπεία

Όπως αναμένεται, σε ένα νόσημα όπου δεν είναι γνωστή η αιτιολογία και η παθογένεια , δεν είναι δυνατόν να υπάρξει ομοφωνία στη θεραπευτική αντιμετώπιση.

Από τη στιγμή που το σύνδρομο είναι αρκετά πιθανό, η εφ’ άπαξ χορήγηση πρεδνιζόνης σε δόση 1-2 mg\Kg ή δεξαμεθαζόνης 0,1-0,2 mg\Kg αντιμετωπίζουν τον πυρετό εντός ολίγων ωρών και διακόπτουν το επεισόδιο στη γένεσή του σε ποσοστό περίπου 87.5%, ενώ συγχρόνως αποτελεί και μια διαγνωστική δοκιμασία. Δεν αποκλείει το επόμενο επεισόδιο και ίσως τα 2-3 επόμενα να είναι ηπιότερα, όμως το  ελεύθερο συμπτωμάτων μεσοδιάστημα είναι βραχύτερο.  Γεγονός είναι επίσης ότι το θεραπευτικό αυτό αποτέλεσμα ενισχύει την άποψη της αυτοάνοσης διαδικασίας σε ότι αφορά στην αιτιολογία και την παθογένεια.

Η χορήγηση Σιμετιδίνης σε δόση 150mg δύο φορές την ημέρα επί 6-12 μήνες, μειώνει τα επεισόδια κατά27% περίπου, ενώ η χορήγηση Κολχικίνης σε δόση 0.5-1 mg την ημέρα μειώνει τη συχνότητα των επεισοδίων.

Η αμυγδαλεκτομή με ή χωρίς σύγχρονη αδενοτομή, είναι επικρατέστερη της χορήγησης σιμετιδίνης ή κολχικίνης και ακόμη της χορήγησης κορτικοστερινοειδών, διότι μπορεί να διακόψει εντελώς την συνέχιση του συνδρόμου και όχι να τροποποιήσει απλά τη συμπεριφορά του.

Η χειρουργική επέμβαση συνιστάται αφού δοκιμασθούν προηγουμένως τα κορτικοστερινοειδή. Τέλος η χορήγηση αντιβιοτικών, δεν αποδίδει.

Συμπερασματικά και σε ότι αφορά τη συντηρητική αγωγή, θα μπορούσε να ισχυρισθεί κάποιος ότι φάρμακα τροποποιητικά  της άνοσης αντίδρασης, εμφανίζουν τα πλέον θετικά αποτελέσματα.

Πρόγνωση

Ελάχιστοι είναι οι ασθενείς όπου το PFAPA επιμένει μετά το 5^ο έτος της ηλικίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις και χωρίς καμία θεραπευτική παρέμβαση, το σύνδρομο υποχωρεί εντός 3-4 ετών από την έναρξή του. Υπάρχει όμως έως την ηλικία αυτή μία συνεχής ταλαιπωρία του παιδιού και της οικογενείας του με πολλές απώλειες σχολικών ωρών, καθώς και ωρών εργασίας.

Πρόσθετα δε, υπάρχει και η αγωνία του περιβάλλοντος, διότι δεν μπορούν να απαντηθούν αρκετά ερωτήματα, όπως για παράδειγμα, υπάρχει σύνδεση του συνδρόμου με την εμφάνιση κάποιου νοσήματος μελλοντικά;

Σημείωση ,

Τα περισσότερα στοιχεία του άρθρου αυτού προέρχονται από την ανασκόπιση της Susanna Esposito και των Συνεργατών της που δημοσιεύθηκε στο Pediatr Infect Dis J. 2014:33,650-652.

iator.gr