Συντηρητική χειρουργική καρκίνου του μαστού - Φρουρός λεμφαδένας.

Η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού έχει αλλάξει την τελευταία εικοσαετία, ειδικά όταν αναφέρεται στα πρώιμα σχετικά στάδια της νόσου. Οι χειρουργικές επεμβάσεις γενικά σκοπό έχουν: α) την επίτευξη του μέγιστου της συνολικής επιβίωσης, β) τον τοπικό έλεγχο, γ) το καλό αισθητικό αποτέλεσμα, και δ) την καλύτερη ποιότητα ζωής.   Α’ ΣΤΟΧΟΣ: ΟΛΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ. Από πολλές μελέτες έχει πλέον αποδειχτεί ότι τα περιστατικά πρώιμων σταδίων που αντιμετωπίσθηκαν με συντηρητική χειρουργική τεχνική δεν παρουσιάζουν διαφορά όσον αφορά την ολική επιβίωση. ’ρα δεν είναι αναγκαία η επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση. Βέβαια αυτό ισχύει για όγκους μικρού μεγέθους (έως 3εκ. διάμετρος ή κατ’ άλλους 5 εκ.), που δεν έχουν δώσει μεταστάσεις.   Β’ ΣΤΟΧΟΣ: ΤΟΠΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Στην αρχή της εφαρμογής των συντηρητικών χειρουργικών τεχνικών υπήρξε μεγάλος σκεπτικισμός όσον αφορά τον τοπικό έλεγχο και τις τοπικές υποτροπές. Μάλλον σίγουρα παρά την γενομένη ακτινοθεραπεία οι υποτροπές τοπικά παρουσιάζονται σε ποσοστά σχετικά υψηλά (έως και 5%), αλλά αυτό δεν έχει καμία σχέση με την ολική επιβίωση της ασθενούς. Θα πρέπει να τονισθεί εδώ ότι το μέγεθος του όγκου θα πρέπει να συνδυάζεται και με το μέγεθος του μαστού. Γιατί ένας όγκος 3 εκ. διαμέτρου είναι πολύ μεγάλος για ένα μαστό μικρό με αποτέλεσμα άσχημα αισθητικά αποτελέσματα. Επίσης η τοπική υποτροπή έχει σχέση και με την ακολουθούμενη ακτινοθεραπεία, η οποία κρίνεται απαραίτητη. Από μελέτες στις οποίες δεν έγινε ακτινοθεραπεία αναφέρονται περιστατικά υποτροπής έως και 20-30%.   Γ’ ΣΤΟΧΟΣ: ΑΙΣΘΗΤΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ. Σίγουρα με την επιλογή συντηρητικών χειρουργικών τεχνικών επιδιώκουμε καλύτερα αποτελέσματα, δηλαδή αποτελέσματα όχι έντονα ακρωτηριαστικά. Όπως ανάφερα και πιο πάνω το μέγεθος του μαστού έχει σχέση με το καλό αποτέλεσμα. Είναι απαράδεκτη η επιλογή της συντηρητικής τεχνικής σε έναν μικρό μαστό. Επίσης θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψη η κατεύθυνση διατομής του δέρματος. Είναι προτιμότερη η ολική μαστεκτομή και πλαστική αποκατάσταση με πρόθεμα παρά η εικόνα παραμορφωμένου μαστού από κακή συντηρητική τεχνική.   Δ’ ΣΤΟΧΟΣ: ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ. Είναι γνωστή η σημασία ύπαρξης του μαστού για την καλή ψυχολογία της γυναίκας, για το λόγο αυτό η επίτευξη ενός καλού αισθητικού αποτελέσματος συμβάλει στην διατήρηση καλής ποιότητας ζωής για την γυναίκα. ΠΟΤΕ ΠΡΟΤΕΙΝΟΥΜΕ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ. Όγκοι διαμέτρου 0-4 εκ. ή 5 εκ. ανάλογα με το μέγεθος του μαστού. Απουσία μεταστάσεων: Α) απομακρυσμένων. Β) ψηλαφητών λεμφαδένων. ΑΝΤΕΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΩΝ ΤΕΧΝΙΚΩΝ. πολύ μικρός μαστός. εγκυμοσύνη 1ου και 2ου τριμήνου. ιστορικό προγενέστερης ακτινοβολίας στο μαστό. πολυεστιακός όγκος (διηθητικός ή in situ). μεγάλοι κρεμάμενοι μαστοί (δύσκολη ακτινοθεραπεία ). όγκοι Paget. όγκοι με αιματηρό έκκριμα από την θηλή (πιθανή ενδοαυλική διασπορά). τοπική υποτροπή σε προγενέστερη συντηρητική τεχνική. σχετική αντένδειξη αποτελεί και η υποθηλαία εντόπιση (λόγω κακού αισθητικού αποτελέσματος ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ   Α’ ΤΕΤΑΡΤΕΚΤΟΜΗ . Για πρώτη φορά ο όρος και η τεχνική της τεταρτεκτομής προτάθηκαν στην αρχή της δεκαετίας το 1970 στο Milano από τον U.Veronesi. Η τεχνική αυτή βασίστηκε στην μελέτη του Holland, που απέδειξε ότι η πιθανότητα να ανεβρεθούν καρκινικά κύτταρα γύρω από τον πρωτογενή όγκο είναι σε απόσταση από τον πρωτοπαθή όγκο. Η πιθανότητα αυτή σε απόσταση 2,3 εκ. μακράν του όγκου είναι σχεδόν ανύπαρκτη. Από το 1973 ο Veronesi άρχισε να εφαρμόζει την τεταρτεκτομή σε συνδυασμό με την ακτινοθεραπεία. Μετά από μία δεκαετία δεν υπήρχε διαφορά όσον αφορά την επιβίωση, σε σχέση με τις γυναίκες που είχαν υποβληθεί σε Halsted ή Patey. Ο κλασικός τύπος τεταρτεκτομής έχει τομή επί του δέρματος, της οποίας ο επιμήκης άξονας ξεκινάει από την θηλή περιλαμβάνοντας και την θηλαία άλω. Εκτέμνει το γαλακτοφόρο δένδρο και φτάνει εώς την περιφέρεια του μαστού. Είναι ικανοποιητική στους όγκους του άνω-έξω τεταρτημορίου. Για τους όγκους που ευρίσκονται στα άλλα τεταρτημόρια εκτελούνται δύο ξεχωριστές τομές (μία στο τέταρτο του μαστού και μία στην μασχάλη). Πάντα λαμβάνεται ως δεδομένο το γεγονός ότι για να επιτευχθεί ριζική εκτομή του όγκου, τα υγιή όρια πρέπει να είναι τουλάχιστον 3 εκ. πέριξ του όγκου.   Β’ ΟΓΚΕΚΤΟΜΗ. Ταυτόχρονα με την ανακοίνωση του Veronesi, πολλοί άλλοι ερευνητές ανακοίνωναν αποτελέσματα δικών τους μελετών όσον αφορά την συντηρητική τεχνική αντιμετώπισης με ακόμη πιο περιορισμένες εκτομές. Είναι οι λεγόμενες ογκεκτομές. Όσον αφορά τις ενδείξεις είναι ίδιες με τις τεταρτομές. Βέβαια ο Fisher συνιστά ογκεκτομές και σε όγκους 5 εκ με υγιή όρια πέριξ του όγκου 2 εκ. Σήμερα είναι μάλλον αποδεκτή η ανωτέρω πρόταση από τον Fisher. Κανόνας πάντοτε στη συντηρητική χειρουργική τεχνική είναι η βιοψία των μασχαλιαίων λεμφαδένων και η ακτινοθεραπεία.   ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑΣ ΦΡΟΥΡΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΑΣ Η ανάγκη βιοψίας των λεμφαδένων υπάρχει για τους εξής λόγους: 1.Σταδιοποίηση της νόσου. 2.Χορήγηση ή μη χημειοθεραπείας-ορμονοθεραπείας. 3.Τοπικός έλεγχος της νόσου (πιθανολογείται η ανάπτυξη λεμφαδενικών μεταστάσεων στο μέλλον, ως υποτροπή της νόσου).   Είναι πάντοτε αναγκαίος ο μασχαλιαίος καθαρισμός; ΟΧΙ! Και αυτό γιατί το 50-60% των λεμφαδένων ιδίως στα πρώτα στάδια δεν είναι διηθημένο, που σημαίνει ότι μεγάλο ποσοστό ασθενών υποβάλλονται σε μία χειρουργική πράξη που δεν θα ήταν αναγκαία αν ξέραμε ότι οι λεμφαδένες είναι αρνητικοί για μετάσταση. Όλοι γνωρίζουμε ότι ο λεμφαδενικός καθαρισμός ή η δειγματοληψία τους συνοδεύεται πολλές φορές από επιπλοκές όπως από κακώσεις νεύρων και αγγείων της μασχάλης, έντονο άλγος, συλλογής πύου ή και αίματος και το κυριότερο από λεμφοίδημα του άκρου (σε ποσοστό έως 10%). Είναι ανάγκη σήμερα ο πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός. Μέχρι προ ετών εθεωρείτο καλός χειρουργικός καθαρισμός αυτός που επεκτεινόταν και στα τρία επίπεδα των μασχαλιαίων λεμφαδένων (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ). Σήμερα όμως θεωρείται αρκετή η δειγματοληψία (7-10 λεμφαδένων )από το πρώτο επίπεδο. Παρά την μείωση της επιθετικότητας παραμένει πάντα για την γυναίκα μία χειρουργική πράξη που ίσως δεν χρειάζεται, ιδίως όταν η γυναίκα υποβάλλεται σε συντηρητική χειρουργική επέμβαση. Από μερικά χρόνια έχει εισαχθεί η θεωρία του λεμφαδένα φρουρού.   Φρουρός λεμφαδένας είναι ο λεμφαδένας που πρώτος βρίσκεται στην λεμφική οδό ευθύς μετά τον όγκο, προς την μασχάλη. Σχεδόν πάντοτε είναι ο πρώτος στον οποίο θα ανευρεθεί μετάσταση, εάν αυτή υπάρχει. Έχει αποδειχθεί ότι η απουσία μεταστάσεων στον λεμφαδένα αυτό σε ποσοστό άνω 95% συνδυάζεται με απουσία μεταστάσεων και στους υπόλοιπους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Επομένως η γνώση της κατάστασης του φρουρού λεμφαδένα (από την άποψη της παρουσίας ή μη μεταστάσεων ) θα μας οδηγήσει στην διενέργεια ή όχι λεμφαδενικού καθαρισμού της μασχάλης. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές εντοπισμού του λεμφαδένα αυτού. Η κυριότερη γίνεται δια της έγχυσης πράσινης ινδοκυανίνης (Diagnogreen) ή blue dye (Blue Patente) εντός του όγκου, προ του χειρουργείου. Έτσι η χρωστική αμέσως μετά την διήθηση του όγκου ακολουθεί τα λεμφικά αγγεία και φτάνει ως τους λεμφαδένες. Ο πλησιέστερος προς τον όγκο λεμφαδένας είναι ο φρουρός λεμφαδένας. Αυτός ο λεμφαδένας εκτέμνεται, κρύβεται στην μέση και στρώνεται σε πλακάκι για ιστολογική εξέταση, επίσης γίνεται και ταχεία βιοψία του λεμφαδένα. Ακόμη δεν είναι ξεκάθαρο εάν η κυτταρολογική ή η ταχεία βιοψία είναι πιο σίγουρη από την άποψη των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. Η θεωρία και η τεχνική του φρουρού λεμφαδένα είναι μια νέα και ελπιδοφόρα γνώση. Ακόμη δεν έχει στανταρισθεί και για τον λόγο αυτό θα πρέπει να γίνεται σε εξειδικευμένα κέντρα. Δεν πρέπει ακόμη να γίνει μία πρακτική ρουτίνας, προτού απαντηθούν πολλά ερωτηματικά και τεθούν οι βάσεις εκτέλεσης της τεχνικής. oncology.gr