Συχνό και βασανιστικό. Όμως, αντιμετωπίσιμο
Σύντομη περιγραφή - ορισμός
Είναι η διάβρωση του βλεννογόνου του στομάχου ή του
δωδεκαδακτύλου. Η διάβρωση αυτή έχει ορισμένο βάθος και φτάνει ως τη
βλεννογόνιο μυική στιβάδα.
Παθογένεια
Το δωδεκαδάκτυλο είναι η συνέχεια του στομάχου και αποτελεί
το πρώτο τμήμα του λεπτού εντέρου. Βλεννογόνος είναι η εσωτερική επικάλυψη του
στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, αλλά και όλων των κοίλων σπλάγχνων του
σώματος.
Η πιθανότητα εμφάνισης πεπτικού έλκους είναι περίπου 10%. Το
έλκος του δωδεκαδακτύλου είναι πέντε φορές συχνότερο από αυτό του στομάχου. Οι
άντρες πάσχουν συχνότερα από τις γυναίκες. Το έλκος του δωδεκαδακτύλου είναι
συχνότερο σε άτομα ηλικίας 30-55 ετών, ενώ το έλκος στομάχου σε άτομα ηλικίας
55-70 . Εμφανίζεται συχνότερα σε καπνιστές και ασθενείς που λαμβάνουν μη
στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Το αλκοόλ και διαιτητικοί παράγοντες δε
φαίνεται να προκαλούν έλκος. Ίσως συμβάλλουν στην εμφάνισή του.
Ο κυριότερες αιτίες που προκαλούν πεπτικό έλκος είναι:
1. Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού (Helicobacter Pylori).
Συσχετίζεται κυρίως με το έλκος του δωδεκαδακτύλου (ανευρίσκεται στο 95% των
ασθενών). Το μικρόβιο αυτό αποικίζει το στομάχι, κάτω από τις πτυχές του
βλεννογόνου και καταφέρνει να επιβιώνει στο εξαιρετικά αφιλόξενο όξινο
περιεχόμενό του χάρη στις ιδιαίτερες βιοσυνθετικές ικανότητές του. Στις
αναπτυσσόμενες χώρες η επίπτωση της μόλυνσης είναι 80-90%. Στις ανεπτυγμένες
χώρες αυξάνεται με την ηλικία και φτάνει το 50-60% στην ηλικία των 70 ετών.
Ο
τρόπος μετάδοσής του δεν έχει διευκρινιστεί επακριβώς. Η προσκόλληση του
μικροοργανισμού στο βλεννογόνο του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, σε
συνδυασμό με τα τα τοξικά προϊόντα που παράγει, προκαλούν το έλκος. Ο ένας
στους 6 ασθενείς που θα μολυνθούν με το ελικοβακτηρίδιο θα αναπτύξει έλκος του
δωδεκαδακτύλου. Ο ρόλος του στο έλκος του στομάχου είναι λιγότερο σαφής. Το H.
Pylori εκτός από το πεπτικό έλκος και τη χρόνια μη διαβρωτική γαστρίτιδα έχει
ενοχοποιηθεί για τον καρκίνο του στομάχου, για το MALT λέμφωμα του στομάχου και
για τη μη ελκωτική δυσπεψία. Είναι σαφές οτι θεραπεία για την εκρίζωσή του
πρέπει να γίνεται σε τεκμηριωμένο έλκος δωδεκαδακτύλου και σε MALT λέμφωμα, ενώ
στις υπόλοιπες περιπτώσεις αυτό αμφισβητείται.
2. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (Μ.Σ.Α.Φ.) που
χρησιμοποιούνται συχνά σε επώδυνες καταστάσεις αρθρώσεων και οστών. Η ασπιρίνη
είναι το πιο επικύνδυνο φάρμακο αυτής της κατηγορίας.
3. Καταστάσεις αύξησης της έκκρισης οξέος από το στομάχι
όπως στο σύνδρομο Zollinger-Ellison.
Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις διαταράσσεται ο μηχανισμός
άμυνας του βλενννογόνου του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου.
Πρόληψη
- Αποφυγή χρήσης μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων
χωρίς απόλυτη ένδειξη και οδηγία γιατρού
- Αποφυγή καπνίσματος
- Αποφυγή κατανάλωσης αλκοόλ
- Εγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση σ. Zollinger-Ellison
- Πρός το παρόν δε συνίσταται θεραπεία εκρίζωσης του
ελικοβακτηριδίου σε ασυμπτωματικά άτομα για την πρόληψη του έλκους. Η θεραπεία
αυτή γίνεται μόνο σε τεκμηριωμένο έλκος δωδεκαδακτύλου.
Κλινική εικόνα
- Πόνος στο επιγάστριο (άνω τμήμα κοιλιάς) είναι το πιο
συχνό σύμπτωμα (80-90% των ασθενών). Ο πόνος του έλκους του δωδεκαδακτύλου
περιγράφεται σαν πόνος πείνας, ανακουφίζεται με τη λήψη τροφής ή αντιόξινων
φαρμάκων και υποτροπιάζει 2-4 ώρες μετά. Ο πόνος του έλκους του στομάχου μπορεί
να εμφανίζεται και με γεμάτο στομάχι, ή ακόμη να επιδεινώνεται με το γεύμα. Ο
πόνος του έλκους του δωδεκαδακτύλου έχει ρυθμικότητα (συχνά ξυπνάει τον άρρωστο
το βράδυ) και περιοδικότητα (εξάρσεις συνήθως την άνοιξη και το φθινόπωρο
διάρκειας εβδομάδων). Αλλαγή των τυπικών χαρακτήρων του έλκους μπορεί να
σημαίνει επιπλοκή (π.χ. διάτρηση).
- Ναυτία
- Δυσπεψία
- Εμετος
Είναι δυνατόν ο ασθενής να μην έχει συμπτώματα, ιδιαίτερα σε
περίπτωση έλκους από Μ.Σ.Α.Φ και να ανακαλυφθεί τυχαία ή μετά από μια επιπλοκή.
Επιπλοκές
Οι επιπλοκές του πεπτικού έλκους είναι:
1. Αιμοραγία (γαστρορραγία) παρουσιάζεται στο 10-20% των
ασθενών. Εκδηλώνεται με αιματηρούς εμέτους (αιματέμεση) ή με μαύρα, πολτώδη,
δύσοσμα κόπρανα (μέλαινα κένωση). Χαρακτηριστικό είναι ότι ο πόνος του έλκους
σταματάει μόλις αυτό αιμορραγήσει.
2. Διάτρηση (στο 5% των ασθενών), δηλαδή δημιουργία οπής του
τοιχώματος του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου στο σημείο του έλκους. Σαν
αποτέλεσμα έχουμε περιτονίτιδα, με διάχυτο έντονο πόνο στην κοιλιά, που
επιδεινώνεται με την κίνηση και σύσπαση του κοιλιακού τοιχώματος.
3. Πυλωρική στένωση (στο 2% των ασθενών). Ο πυλωρός είναι το
τελευταίο τμήμα του στομάχου, αμέσως μετά το οποιίο ξεκινά το δωδεκαδάκτυλο.
Ένα χρόνιο έλκος στη περιοχή αυτή προκαλει πάχυνση του τοιχώματος του πυλωρού
με αποτέλεσμα να παρεμποδίζεται η κένωση του στομάχου. Τα συμπτώματα της
πυλωρικής στένωσης είναι επιγαστρική δυσφορία λόγω διάτασης του στομάχου,
έμετοι, απώλεια βάρους, μεταβολικές διαταραχές.
Διάγνωση
Παλαιότερα, αυτή στηριζόταν στον ακτινολογικό έλεγχο με
βαριούχο γεύμα. Σήμερα, η γασροσκόπηση είναι η μόνη αξιόπιστη μέθοδος άμεσης
διάγνωσης του πεπτικού έλκους. Προσφέρει επίσης τη δυνατότητα να ληφθούν
βιοψίες και να αναζητηθεί το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στις βιοψίες αυτές.
Πρέπει να τονισθεί, ότι το έλκος στομάχου μπορεί να είναι κακόηθες, γι' αυτό
πρέπει να λαμβάνονται βιοψίες κατά τη γαστροσκόπηση. Έχει βρεθεί ότι 3-5% ελκών
του στομάχου που φαίνονταν καλοήθη αποδείχθηκαν με τη βιοψία κακοήθη. Με τη
γαστροσκόπηση διαγνώσκονται άμεσα και οι επιπλοκές του έλκους (αιμορραγία,
διάτρηση, πυλωρική στένωση).
Η διάγνωση συμπληρώνεται με τις διάφορες μεθόδους αναζήτησης
του ελικοβακτηριδίου, οι οποίες προς το παρόν έχει νόημα να διενεργούνται μόνο
αν έχει διαπιστωθεί έλκος και γίνονται:
- Στο υλικό της βιοψίας (άμεση αναζήτηση, CLO test)
- Στον εκπνεόμενο αέρα μετά απο κατάποση συγκεκριμένης
ουσίας (test εκπνοής αέρα)
- Στο αίμα με αναζήτηση αντισωμάτων έναντι ελικοβακτηριδίου.
Η διάγνωση πρέπει να γίνεται μόνο από το γιατρό, γιατί τα
συμπτώματα του έλκους είναι δύσκολο να αξιολογηθούν από τον ασθενή και μπορεί
να υποκρύπτεται άλλη νόσος.
Αντιμετώπιση
Σήμερα το πεπτικό έλκος αντιμετωπίζεται εξ' ολοκλήρου με
φάρμακα, ενώ χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται μόνο σε υποτροπιάζουσες
καταστάσεις, (που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία), ή σε
επιπλοκές. Ακόμη και σε επεισόδια γαστρορραγίας, οι ενδοσκοπικές μέθοδοι
(καυτηρίαση υπεύθυνου αγγείου) έχουν μεγάλη επιτυχία κι έχουν μειώσει τον
αριθμό των περιπτώσεων που αντιμετωπίζονται χειρουργικά.
Φάρμακα
1. που μειώνουν την όξινη έκκριση του στομάχου
- αναστολείς της αντλίας προτωνίων (ομεπραζόλη) για 4-6
εβδομάδες, αναλόγως του είδους του έλκους
- αναστολείς των υποδοχέων Η2 της ισταμίνης
2. που ενισχύουν την άμυνα του βλενογόνου
- σουκραλφάτη
- βισμούθιο
- ανάλογα προσταγλανδινών (μισοπροστόλη)
- αντόξινα
3. που εκριζώνουν το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού
- αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (ομεπραζόλη) και
- αντιβιοτικά (αμοξυκιλλίνη, κλαριθρομυκίνη, μετρονιδαζόλη,
κ.α)
Μετά την αρχική θεραπεία, πρέπει πάντα να επαναλαμβάνεται η
γαστροσκόπηση αν πρόκειται για έλκος του στομάχου, ώστε να τεκμηριωθεί η επούλωσή
τους. Αυτό δεν είναι υποχρεωτικό σε έλκος δωδεκαδακτύλου. Μετά τη θεραπεία
εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου, γίνεται εκ νέου αναζήτηση, ώστε να τεκμηριωθεί
η εκρίζωση και να αποφευχθούν οι υποτροπές.
Αντιμετώπιση των επιπλοκών
1. Αιμορραγία: ενδοσκοπικά με ηλεκτροκαυτηρίαση, ή
χειρουργικά, σε περίπτωση υποτροπής της αιμορραγίας (το 10% τελικά
χειρουργείται)
2. Διάτρηση: χειρουργική αντιμετώπιση
3. Πυλωρική στένωση: κένωση του στομάχου και αντιμετώπιση
του οιδήματος με ρινογαστρικό σωλήνα. Σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής
αγωγής χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση (στα 2/3 των περιπτώσεων).
care
Σχόλια