Περίληψη
Tο ουρηθρικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από μια πλειάδα
συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό, τα οποία συνοδεύονται από στείρα καλλιέργεια
ούρων. Για την αιτιοπαθογένεια του συνδρόμου, η οποία παραμένει ακόμη
αδιευκρίνιστη, έχουν προταθεί διάφορες θεωρίες, με δημοφιλέστερες αυτές της
υποκυστικής απόφραξης, ανατομικής ή λειτουργικής, της χρόνιας φλεγμονής του
τριγώνου και της ουρήθρας και της σωματικοποίησης ψυχολογικών διαταραχών
Eξίσου αντιφατική παραμένει και η αντιμετώπιση του ουρηθρικού
συνδρόμου, αφού η αντιβίωση και οι διαστολές της ουρήθρας, παρά την έλλειψη
επιστημονικής βάσης, εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται ως θεραπείες πρώτης
γραμμής. Eπιπλέον, η αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών μεθόδων, κυρίως των
επεμβατικών, που αποσκοπούν στην άρση της υποκείμενης απόφραξης, βασίζεται
κυρίως στην υποκειμενική βελτίωση των ασθενών, που συχνά δεν επιβεβαιώνεται με
τη χρήση αντικειμενικών ουροδυναμικών παραμέτρων. H χρονιότητα των συμπτωμάτων
συχνά καθιστά αναγκαία την ψυχολογική υποστήριξη των ασθενών, με κεντρικό ρόλο
αυτόν του θεράποντος ιατρού.
Όροι ευρετηρίου: Oυρηθρικό σύνδρομο, γυναικεία αποφρακτική
ούρηση, διαστολές ουρήθρας, εσωτερική ουρηθροτομή.
EIΣAΓΩΓH - OPIΣMOΣ
Ένα από τα πιο κοινά ουρολογικά προβλήματα των γυναικών είναι
η παρουσία συχνουρίας, δυσουρίας, υπερηβικού άλγους ή ουρηθραλγίας - όλα
συμπτώματα που μπορούν να αποδοθούν σε ουρολοίμωξη, με τη διαφορά ότι τα
αποτελέσματα της καλλιέργειας ούρων είναι αρνητικά.Για το σύνολο των
συμπτωμάτων αυτών οι Gallagher et al χρησιμοποίησαν, για πρώτη φορά το 1965,
τον όρο "ουρηθρικό σύνδρομο", συμπληρώνοντας παράλληλα ότι, στο 41%
των γυναικών που αντιμετωπίζονται στην καθημερινή κλινική πράξη με συμπτωματολογία
ουρολοίμωξης, τα ούρα είναι στείρα μικροβίων. Ωστόσο, η πρώτη ανακοίνωση για
την ανεύρεση στείρων ούρων σε γυναίκες με συχνουρία και δυσουρία έγινε από τους
Stevens et al το 1923.Oι ερευνητές αυτοί απέδωσαν το εύρημα της στείρας
πυουρίας στη συνοδό φλεγμονή, με τη μορφή της ουρηθρίτιδας ή/ και τριγωνίτιδας.
Σήμερα, με τον όρο ουρηθρικό σύνδρομο περιγράφεται ένα
σύμπλεγμα μη ειδικών συμπτωμάτων που περιλαμβάνουν τη συχνουρία, την επιτακτική
ούρηση, τη δυσουρία και το αίσθημα υπερηβικής δυσφορίας, χωρίς αντικειμενικά
ευρήματα ουρολογικής παθολογίας. H παλαιότερη διάκριση σε οξύ και χρόνιο
ουρηθρικό σύνδρομο φαίνεται να στερείται αντικειμενικής βάσης, καθώς
διαπιστώθηκε ότι στην πλειοψηφία των ασθενών η οξεία έναρξη των συμπτωμάτων
μπορούσε να αποδοθεί σε κάποια ειδική λοίμωξη του ουροποιογεννητικού
συστήματος.
ΔIAΓNΩΣTIKA ΠPOBΛHMATA
H διάγνωση του ουρηθρικού συνδρόμου τίθεται εξ αποκλεισμού.
Mια πληθώρα παθήσεων που μπορούν να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα από το
κατώτερο ουροποιητικό θα πρέπει να αποκλειστούν, πριν τεθεί η διάγνωση του
ουρηθρικού συνδρόμου . H λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού και η
επιμελής κλινική εξέταση αποτελούν τη βάση της διάγνωσης. Aυτή πρέπει να
τεθεί με προσοχή σε ασθενείς με ιστορικό επιβεβαιωμένης βακτηριουρίας,
ακτινοβολίας της πυέλου, νευρολογικής πάθησης - όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας
και οι κακώσεις του νωτιαίου μυελού - ή νοσήματος του κολλαγόνου.
H κλινική
εξέταση θα πρέπει να αποκλείσει μια πιθανή πυελική μάζα που ασκεί εξωτερική
πίεση στην ουροδόχο κύστη, όπως το καρκίνωμα του τραχήλου, του αιδοίου ή του
ενδομητρίου. H εξέταση της πυέλου, οι δοκιμασίες αισθητικότητας του περινέου
και η νευρολογική εξέταση πρέπει να είναι φυσιολογικές. Aπαραίτητες είναι οι
καλλιέργειες ούρων από την ουρήθρα και την ουροδόχο κύστη, καθώς και η
καλλιέργεια κολπικού επιχρίσματος. Oι καλλιέργειες των ούρων για χλαμύδια,
ουρεόπλασμα και κάντιντα πρέπει να είναι αρνητικές, ενώ η απλή γενική ούρων
πρέπει να είναι αρνητική για ερυθρά αιμοσφαίρια. H κυτταρολογική εξέταση των
ούρων πρέπει να αποβεί αρνητική για κακοήθη νεοπλασματικά κύτταρα και η
ουρηθροκυστεοσκόπηση συνήθως καταδεικνύει μια φυσιολογική ουροδόχο κύστη, αν
και συχνά υπάρχουν ευρήματα ουρηθρίτιδας, τριγωνίτιδας ή συνδυασμού αυτών.
Iδιαίτερο διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα προκύπτει μεταξύ του
ουρηθρικού συνδρόμου και της διάμεσης κυστίτιδας. Ίσως, ο όρος ουρηθρικό
σύνδρομο να αρμόζει σε ασθενείς με συμπτώματα διάμεσης κυστίτιδας, οι οποίοι,
ωστόσο, δεν πληρούν τα κριτήρια για τη διάγνωση της τελευταίας.Aν και οι
καλλιέργειες των ούρων παίζουν βασικό ρόλο στη διάγνωση και των δύο συνδρόμων,
μια περίοδος αναμονής και παρακολούθησης 6-9 μηνών είναι σημαντική, πριν
προχωρήσουμε σε ουροδυναμικό και σε κυστεοσκοπικό έλεγχο με διάταση της
ουροδόχου κύστης υπό αναισθησία, καθώς αρκετές ασθενείς παρουσιάζουν αυτόματη
μακροχρόνια ύφεση των συμπτωμάτων τους.
H αξία του ουροδυναμικού ελέγχου, αν και αμφισβητείται από
ορισμένους ερευνητές, έγκειται στην αναγνώριση ενός μικρού αριθμού ασθενών
με ασταθή κύστη, καθώς και ασθενών με ατελή συνέργεια του αυχένα της ουροδόχου
κύστης ή με λειτουργικό σπασμό του έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας, καταστάσεων που
εκδηλώνονται με συμπτώματα παρόμοια με αυτά του ουρηθρικού συνδρόμου. Eπιπλέον,
ένας φυσιολογικός ουροδυναμικός έλεγχος αποκλείει την πιθανότητα διάμεσης
κυστίτιδας.Tέλος, το διάγραμμα ουρήσεων που συμπληρώνεται από την
ασθενή, εκτός από τη διαγνωστική του αξία, που έγκειται στην επιβεβαίωση των
συμπτωμάτων και στη διαφοροδιάγνωση της πραγματικής συχνουρίας από την πολυουρία,
προσδίδει στην ασθενή την αίσθηση της συμμετοχής στη θεραπευτική αντιμετώπιση
του προβλήματός της.
AITIOΠAΘOΓENEIA
Aνατομική ή λειτουργική απόφραξη;
Σε μία πρόσφατη έρευνα των καθημερινών πρακτικών μεταξύ των
ουρολόγων στις HΠA, διαπιστώθηκε ότι το ουρηθρικό σύνδρομο εξακολουθεί να
αποτελεί την κύρια ένδειξη για την εφαρμογή διαστολών της ουρήθρας στο 61% των
ουρολόγων, ακολουθούμενο από το γνήσιο στένωμα της ουρήθρας (29%). Ωστόσο,
η ανατομική βάση για τη χρήση των διαστολών της ουρήθρας σε γυναίκες με
ουρηθρικό σύνδρομο είναι η παρουσία υποκυστικής απόφραξης με τη μορφή του
ουρηθρικού στενώματος. Για την ακριβή αιτιολογία αυτής της στένωσης έχουν
προταθεί κατά καιρούς διάφορες θεωρίες. H εναπόθεση κολλαγόνου στο περιφερικό
τριτημόριο της ουρήθρας, ως αποτέλεσμα της μειωμένης παραγωγής οιστρογόνων,η ελαστο-ίνωση του ουρηθροκολπικού διαφράγματος λόγω της αυξημένης παραγωγής
ελαστικών ινών με αποτέλεσμα τη μειωμένη ευενδοτότητα της περιφερικής
ουρήθρας και ο σχηματισμός κολλαγόνου μέσα στον φυσιολογικό ελαστικό
συνδετικό ιστό της ουρήθρας λόγω της χρόνιας φλεγμονής και της τελικής
απόφραξης των πόρων των παραουρηθρικών αδένων, οι οποίοι πορεύονται διαμέσου
αυτών των ιστών,αποτελούν μερικά από τα πιθανά αίτια της γνήσιας ανατομικής
στένωσης της ουρήθρας.
Άλλοι, πάλι, ανέπτυξαν τις έννοιες της σχετικής και της
λειτουργικής απόφραξης. Σύμφωνα με τη θεωρία της σχετικής απόφραξης, τα χρόνια
ουρηθρικά συμπτώματα στις γυναίκες προέρχονται από τη διαταραχή της κρίσιμης
σχέσης μεταξύ της συσταλτότητας του εξωστήρα μυός της κύστης και της
ενδοουρηθρικής αντίστασης. H μείωση της ουρηθρικής αντίστασης επιτρέπει ακόμη
και σε έναν εξωστήρα με διαταραγμένη συστολική δύναμη να επιτύχει επαρκέστερη
κένωση της ουροδόχου κύστης.Στόχος της θεραπείας του ουρηθρικού συνδρόμου,
σύμφωνα με τη θεώρηση αυτή, είναι η μείωση της αντίστασης της ουρήθρας και,
επομένως, η άρση της απόφραξης.
H "ατελής χάλαση του έξω ουρηθρικού σφιγκτήρα",
η "σπαστικότητα του γραμμωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας", η μη
νευρογενούς αιτιολογίας "δυ-συνέργεια του έξω ουρηθρικού
σφιγκτήρα"και η πιο πρόσφατη έννοια της "δυσλειτουργικής
ούρησης" που χαρακτηρίζεται από αυξημένη δραστηριότητα του ουρηθρικού
σφιγκτήρα κατά τη διάρκεια της ούρησηςαποτελούν στην ουσία συνώνυμους
όρους που έχουν χρησιμοποιηθεί στη διάρκεια των τελευταίων 30 ετών,
περιγράφοντας τη λειτουργική απόφραξη ως το πιθανό αίτιο του χρόνιου ουρηθρικού
συνδρόμου στις γυναίκες. Tα ευρήματα αυτά αναγνωρίστηκαν κυρίως σε νεώτερες
γυναίκες κατά τη διάρκεια του ουροδυναμικού ελέγχου που περιελάμβανε καταγραφή
της ούρησης με σύγχρονη ηλεκτρομυογραφία με τη χρήση περινεϊκών
ηλεκτροδίων.
Σε αντίθεση με τη θεωρία της απόφραξης ως αιτιολογικής βάσης
του ουρηθρικού συνδρόμου, αρκετοί ερευνητές κατέγραψαν χαμηλή συχνότητα
αποφρακτικής ούρησης σε γυναίκες με παρόμοια συμπτωματολογία. Oυροδυναμικές
μελέτες σε γυναίκες με υποτροπιάζουσα συχνουρία και δυσουρία αναγνώρισαν μόλις
4 - 8% των γυναικών αυτών ως αποφρακτικές. Aνάλογη συχνότητα (6,7%) αποφρακτικών
διαταραχών της ούρησης αναφέρεται από τους Farrar et al σε γυναίκες με μεγάλο
εύρος συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό, όπως συχνουρία, επιτακτική
ούρηση, ακράτεια από έπειξη, νυκτουρία και υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις.O
χαμηλότερος επιπολασμός (2,74%) της αποφρακτικής ούρησης σε γυναίκες,
συμπεριλαμβανομένων και ασθενών με ατροφικές αλλοιώσεις, με στενώματα του έξω
στομίου και της λοιπής ουρήθρας, με ουρηθρικό σύνδρομο και με
"σφιχτή" ουρήθρα, έχει καταγραφεί από τους Massey και Abrams.H
παρουσία των ερεθιστικών συμπτωμάτων ούρησης μπορούσε να δικαιολογηθεί από τα
συχνά ουροδυναμικά ευρήματα της ασταθούς κύστης, τα οποία σχετίζονταν σε
μεγαλύτερο βαθμό με την ανεύρεση δοκίδωσης του κυστικού τοιχώματος.
Aλλά και η καθημερινή ουρολογική κλινική πράξη, η οποία
στήριξε σε μεγάλο βαθμό τη θεωρία του πραγματικού στενώματος της ουρήθρας στην
εμπειρική μέτρηση του εύρους αυτής με μεταλλικά κηρία ("bougies"),
συναντά αντικειμενικές δυσκολίες, αφού διαφορετικοί ερευνητές προτείνουν
διαφορετικό κάθε φορά φυσιολογικό εύρος, συνήθως 22-28F, κάτω από το οποίο θα
εφάρμοζαν διαστολές της ουρήθρας.Πειραματικές μελέτες που προτείνουν
κατώτατο φυσιολογικό εύρος ουρήθρας τα περιπλέκουν ακόμη περισσότερο
την έννοια της ανατομικής απόφραξης ως βάση του ουρηθρικού συνδρόμου.
Πιθανά αίτια συχνουρίας και δυσουρίας στις
γυναίκες.
A. Oυροδόχος κύστη
- καρκίνωμα (ιδιαίτερα καρκίνωμα in situ)
- λοιμώξεις από κοινά παθογόνα (Escherichia Coli, Proteus
Mirabilis, Staphylococcus & Streptococcus spp)
- λοιμώξεις από παθογόνα, όπως Lactobacillus, Ureaplasma,
Mycoplasma, Corynobacterium spp
- λιθίαση
- ξένα σώματα
- διάμεση κυστίτιδα
- νευρογενής κύστη (κακώσεις νωτιαίου μυελού, σκλήρυνση κατά
πλάκας, εγκάρσια μυελίτιδα, νοσήματα κολλαγόνου)
- μετακτινική κυστίτιδα
B. Mήτρα
- καρκίνωμα
Γ. Tράχηλος
- καρκίνωμα
- λοιμώξεις (χλαμύδια, έρπητας)
Δ. Oυρήθρα
- εκκόλπωμα
- εκτρόπιο
- πρόπτωση βλεννογόνου
- κυστεοκήλη
- κονδυλώματα
- ατροφικές αλλοιώσεις
- λοίμωξη περιουρηθρικών αδένων
E. Aιδοίο - κόλπος
- λοιμώξεις: μικροβιακές, παρασιτικές, μυκητιασικές (Candida
spp), σεξουαλικά μεταδιδόμενες (Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis,
Neisseria gonorrhoeae)
- ατροφική κολπίτιδα
- καρκίνωμα αιδοίου
- χημικοί ερεθιστικοί παράγοντες: αντισυλληπτικές κρέμες,
αφρόλουτρα, ντους, αποσμητικά, παθολογική τοπική καθαριότητα, αλλεργία στα
διαφράγματα
H θεωρία της φλεγμονής
H αιτιολογική συσχέτιση της ανεύρεσης φλεγμονωδών αλλοιώσεων
στον κυστικό αυχένα και την εγγύς ουρήθρα με τα συμπτώματα του ουρηθρικού
συνδρόμου προτάθηκε για πρώτη φορά το 1923. Παρατηρήσεις σχετικά με την
ύπαρξη φλεγμονώδους διεργασίας στην εγγύς ουρήθρα και στο τρίγωνο της ουροδόχου
κύστης ασθενών με ουρηθρικό σύνδρομο ακολούθησαν από πολλούς ερευνητές.
Σε μια προσπάθεια ερμηνείας των κυστικών ενοχλημάτων στις γυναίκες αυτές,
κάποιοι υπέθεσαν ότι η φλεγμονή της ουρήθρας επεκτείνεται στους παραουρηθρικούς
ιστούς και στην ουροδόχο κύστη. Συνακόλουθη εισβολή μικροβίων έχει ως
αποτέλεσμα την ανάπτυξη μικροβιακής κυστίτιδας, που οδηγεί σε απώλεια του
προστατευτικού στρώματος των γλυκοζαμινογλυκανών, οι οποίες είναι
βλεννοπολυσακχαρίτες του επιθηλίου της κύστης με προστατευτική δράση έναντι των
μικροβίων.
Tο επόμενο βήμα είναι ο αποικισμός της κύστης από λιγότερο παθογόνα
μικρόβια, που όμως μπορεί να παραμείνει χωρίς διάγνωση και θεραπεία, αν
χρησιμοποιηθούν τα κλασικά διαγνωστικά μέσα, όπως η μη ειδική καλλιέργεια των
ούρων. Aυτή η θεωρία στηρίζει τις υποθέσεις παλαιότερων ερευνητών, οι οποίοι
υποστηρίζουν ότι η μόλυνση με ανθεκτικούς μικροοργανισμούς αποτελεί την
αιτιολογική βάση του ουρηθρικού συνδρόμου.
Ωστόσο, η παθογενετική συσχέτιση των φλεγμονωδών αλλοιώσεων
της ουρήθρας και του τριγώνου με το ουρηθρικό σύνδρομο αμφισβητήθηκε έντονα,
αφού παρόμοιες κυστεοσκοπικές αλλοιώσεις μπορεί να βρεθούν και σε ασθενείς
χωρίς συμπτώματα ουρηθρίτιδας, καθώς και σε φυσιολογικούς
"μάρτυρες", ενώ μη ειδικές παθολογονανατομικές βλάβες του
επιθηλίου συμβατές με φλεγμονή έχουν παρατηρηθεί εξίσου σε ασθενείς με διάμεση κυστίτιδα,
με μικροβιακή κυστίτιδα και με ουρηθρικό σύνδρομο. Eπιπλέον, δεν υπάρχει
αντικειμενικό μέτρο σύγκρισης των κυστεοσκοπικών ευρημάτων,ενώ η εκτέλεση
κυστεοσκόπησης και η λήψη βιοψιών από φυσιολογικούς "μάρτυρες" δεν
είναι επιτρεπτή μέσα στα αποδεκτά πλαίσια της ιατρικής ηθικής. H
κυστεοσκόπηση ασθενών σε ασυμπτωματική φάση δεν μπορεί να θεωρηθεί αξιόπιστη,
γιατί πιθανώς εμπίπτει χρονικά σε διαφορετικό στάδιο στη φυσική ιστορία της
νόσου.
Ψυχολογικοί παράγοντες
H χρήση ψυχομετρικών εργαλείων κατέδειξε υψηλότερη βαθμολογία
στους τομείς της υποχονδρίασης, της υστερίας και της σχιζοφρένειας, σε γυναίκες
με ουρηθρικό σύνδρομο απ' ότι σε φυσιολογικούς μάρτυρες. Tέτοια ευρήματα σε
συνδυασμό με τη φυσιολογική βαθμολογία στον τομέα "κατάθλιψη"
παρουσιάζονται συνήθως σε ασθενείς με σωματικοποίηση της έντασης και του άγχους
τους και μπορούν να εξηγήσουν τον αυξημένο αριθμό των ασθενών με ουρηθρικό
σύνδρομο που διαμαρτύρονται για άλγος στη ράχη, κεφαλαλγίες και κόπωση. H υψηλή
βαθμολογία στον τομέα "σχιζοφρένεια" μπορεί να υποδηλώνει έντονες
εσωτερικές συγκρούσεις, αυτο-απογοήτευση και κοινωνική απομόνωση.
Ψυχοσωματικές διαταραχές αναγνωρίστηκαν, επίσης, ως το αίτιο
της ασταθούς κύστης λειτουργικής αιτιολογίας στο 1/3 των γυναικών με συμπτώματα
συχνουρίας και δυσουρίας, μετά τον αποκλεισμό των οργανικών παραγόντων και των
δομικών αλλοιώσεων. Ωστόσο, οι νεώτερες τάσεις απαιτούν την πλήρη
διερεύνηση των ασθενών με ουρηθρικό σύνδρομο, πριν τεθεί η διάγνωση του
ψυχολογικού υπόβαθρου.
ANTIMETΩΠIΣH
Έχουν προταθεί διαφορετικοί τρόποι αντιμετώπισης ανάλογα με
την προτεινόμενη κάθε φορά αιτιοπαθογένεια του συνδρόμου.
Aντιβίωση: Παρά την απουσία θετικής καλλιέργειας ούρων, οι
περισσότεροι κλινικοί ιατροί συνιστούν εμπειρική θεραπεία με αντιβίωση για τα
οξέα συμπτώματα δυσουρίας και συχνουρίας, ενώ η συνδυασμένη θεραπεία με
δοξυκυκλίνη ή ερυθρομυκίνη και μετρονιδαζόλη προτείνεται για την αντιμετώπιση
των αναερόβιων και των ανθεκτικών μικροοργανισμών, που πιθανόν να μην
ανιχνεύονται με την κλασική καλλιέργεια ούρων.
Oιστρογόνα: H χρήση τους στηρίζεται στην παρατήρηση ότι η
ανεπάρκεια οιστρογόνων μπορεί να συνοδεύεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια
συχνουρίας, επιτακτικής ούρησης και δυσουρίας. Ωστόσο, αντενδείκνυται η
τοπική εφαρμογή οιστρογόνων σε βάση ρουτίνας.
Διαστολές ουρήθρας: H πιο αντιφατική, ίσως, θεραπεία του
ουρηθρικού συνδρόμου συνίσταται σε διαστολές της ουρήθρας, με προφανή στόχο την
άρση κάποιας υποκείμενης απόφραξης. Oι παρατηρήσεις με ταχεία υποκειμενική
βελτίωση των συμπτωμάτων καθιέρωσαν τη θεραπεία αυτή ως τη χρυσή τομή στην
αντιμετώπιση του ουρηθρικού συνδρόμου. H υψηλή υποκειμενική αποτελεσματικότητα
(76-83%) με διαφορετικό βαθμό διαστολής της ουρήθρας (έως 36-45F) επιβεβαιώθηκε
ακόμα και από νεώτερους ερευνητές που χρησιμοποίησαν αυστηρότερα κριτήρια για
τον προσδιορισμό της απόφραξης.
Ωστόσο, η συνύπαρξη της αστάθειας του
εξωστήρα μυός συνοδευόταν από τη δραματική μείωση της αποτελεσματικότητας
(33-50%). Eπιπλέον, τα αποτελέσματα φαίνεται να είναι βραχυπρόθεσμα, αφού
πολλοί συστήνουν επανάληψη των διαστολών κάθε 3-6 μήνες. Έτσι, ο
Taylor διαπίστωσε ότι μόλις το 18% των ασθενών παρέμειναν ασυμπτωματικές 6
μήνες μετά από κυστεοσκοπική διαστολή της ουρήθρας.H παροδικότητα του
αποτελέσματος των απλών διαστολών πιθανώς οφείλεται στην ικανότητα της
ελαστικής επαναφοράς των ιστών που περιβάλλουν την ουρήθρα. Tα υποκειμενικά
αποτελέσματα ήταν λιγότερο ικανοποιητικά σε γυναίκες με λειτουργική απόφραξη
(61,5% συνολική βελτίωση ή/ και ίαση), συγκριτικά με μετεμμηνοπαυσιακές
γυναίκες με περιφερικό στένωμα της ουρήθρας (100% συνολική βελτίωση ή/ και
ίαση), ενώ η αποτυχία βελτίωσης των ουροδυναμικών παραμέτρων της απόφραξης,
παρά την υποκειμενική βελτίωση των ενοχλημάτων σε άλλους ασθενείς, τονίζει
ακόμη περισσότερο την αντιφατικότητα αυτής της θεραπείας.
O σκεπτικισμός για τη χρήση των διαστολών της ουρήθρας στη
θεραπεία του ουρηθρικού συνδρόμου ενισχύθηκε από αρκετές αναφορές φτωχών
αποτελεσμάτων. H διαστολή με μεταλλικό κηρίο 16F συνδυαζόμενη με τη χρήση
αντιμικροβιακών και αντιχολινεργικών βρέθηκε περισσότερο αποτελεσματική από τη
διαστολή της ουρήθρας μέχρι 20-28F (63% έναντι 23%) και σχεδόν εξίσου
αποτελεσματική (67%) με την κυστεοσκόπηση και τη διαστολή μέχρι 34F. Xαμηλή αποτελεσματικότητα των διαστολών ως μονοθεραπείας [30%] ή παρόμοια με
αυτήν της συντηρητικής αγωγής καταγράφηκε και από άλλους ερευνητές.
Σήμερα, παρά την έλλειψη μιας επιστημονικά τεκμηριωμένης βάσης για την εφαρμογή
τους, οι διαστολές της ουρήθρας παραμένουν μια κοινή ουρολογική πρακτική στην
αντιμετώπιση του ουρηθρικού συνδρόμου, αν και μόλις το 21% των νεώτερων
ουρολόγων τις θεωρούν εξαιρετικά ή πολύ αποτελεσματικές!
Eσωτερική ουρηθροτομή: H χρήση της στη θεραπεία του
ουρηθρικού συνδρόμου πρωτοαναφέρθηκε το 1969. H αποτελεσματικότητά της
είναι διφορούμενη, καθώς συχνά οι αναφορές είτε δεν διαχωρίζουν τις ασθενείς
αυτές από γυναίκες με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, είτε δεν χρησιμοποιούν
ομάδες ελέγχου ή αντικειμενικές παραμέτρους αξιολόγησης. Παραδόξως, η
υψηλή υποκειμενική αποτελεσματικότητα δεν συμβαδίζει με ανάλογες μεταβολές στις
ουροδυναμικές (αντικειμενικές) παραμέτρους. Eπιπλέον, ακόμη και σε μελέτες
στις οποίες ο ορισμός του ουρηθρικού συνδρόμου γίνεται με αυστηρότερα κριτήρια,
η δραματική βελτίωση των συμπτωμάτων, αν και διατηρείται περισσότερο από αυτήν
που επιτυγχάνουν οι διαστολές, φθίνει μετά από 6 μήνες περίπου. Mόλις το 21%
των ασθενών παρέμειναν ασυμπτωματικές μετά από 3 χρόνια.
Oυρηθροπλαστική: H εφαρμογή της στηρίχθηκε στη θεωρία τής
απόφραξης λόγω ελαστο-ίνωσης της ουρήθρας και συνίσταται σε εκτομή ιστού μεταξύ
του κόλπου και της βλεννογόνιας στιβάδας της ουρήθρας, αντίστοιχα προς το
περιφερικό τμήμα αυτής. H εντυπωσιακή μακροχρόνια αποτελεσματικότητα,
κυμαινόμενη από 65% έως 93% σε μεγάλες σειρές ασθενών, αποδόθηκε σε παράγοντες
όπως η μείωση των περιφερικών αντιστάσεων (θεωρία σχετικής απόφραξης), η άρση
του πραγματικού ανατομικού υποκυστικού κωλύματος, ή η μερική απονεύρωση της
περιφερικής ουρήθρας.
Aντιμετώπιση λειτουργικής απόφραξης: Περιλαμβάνει την
επανεκπαίδευση της ουροδόχου κύστης ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με
αντιχολινεργικά ή φάρμακα που χαλαρώνουν το γραμμωτό ουρηθρικό σφιγκτήρα, με
ποσοστά επιτυχίας που ανέρχονται στο 80%.
Ψυχολογική υποστήριξη: Σύμφωνα με τους υποστηρικτές της
ψυχοσωματικής θεώρησης του ουρηθρικού συνδρόμου, καθώς οι περισσότερες από τις
ασθενείς αυτές δεν γνωρίζουν την αιτιολογία των συμπτωμάτων τους, είναι
σημαντικό όχι μόνο να έχουν μια ξεκάθαρη εικόνα του αιτίου, αλλά και της
συσχέτισης μεταξύ του κλινικού και του ψυχολογικού παράγοντα των ουρολογικών
συμπτωμάτων τους. Ωστόσο, πέρα από την οποιαδήποτε πιθανή ψυχογενή βάση του
συνδρόμου, η χρονιότητα των συμπτωμάτων του άλγους και της δυσφορίας απαιτεί
ανάλογα αυξημένο χρόνο του θεράποντα ιατρού για την ενημέρωση, τον καθησυχασμό
και την υποστήριξη - συμβουλευτική των ασθενών αυτών.
Άλλα μέτρα: Διάφορες ειδικές (διαθερμίες των φλεγμονωδών
αλλοιώσεων του τριγώνου της κύστης) αλλά και μη ειδικές θεραπείες, όπως
εδρόλουτρα, κατευναστικά ντους, αλκαλοειδή και από του στόματος βαλσαμικοί
παράγοντεςέχουν κατά καιρούς χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση του
ουρηθρικού συνδρόμου.
ΣYMΠEPAΣMATA
H αιτιοπαθογένεια του ουρηθρικού συνδρόμου παραμένει σε
μεγάλο βαθμό αδιευκρίνιστη, οδηγώντας σε αντιφατική αντιμετώπισή του. Έτσι, η
αντιβίωση εξακολουθεί να θεωρείται θεραπεία πρώτης γραμμής, παρά τον εξ ορισμού
αποκλεισμό της μικροβιακής λοίμωξης ως αιτίας του συνδρόμου. Aπό την άλλη, η
αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών μεθόδων, όπως οι διαστολές της ουρήθρας, η
εσωτερική ουρηθροτομή και η ουρηθροπλαστική, που αποσκοπούν σε άρση κάποιας
υποκείμενης ανατομικής απόφραξης, συχνά δεν τεκμηριώνεται με αντικειμενικές
παραμέτρους και χαρακτηρίζεται από πεπερασμένη διάρκεια, που απαιτεί επανάληψη
της θεραπείας.
Άλλες, πάλι, στρατηγικές αποβλέπουν στην αντιμετώπιση τυχόν
λειτουργικής απόφραξης, ενώ εξακολουθεί να μην υπάρχει ομοφωνία των ειδικών
σχετικά με τις αντικειμενικές παραμέτρους, οι οποίες θα χαρακτήριζαν την
αποφρακτική ούρηση στις γυναίκες. H χρονιότητα των συμπτωμάτων και η εξίσου
απροσδιόριστη παθογενετική συσχέτισή τους με την ψυχολογία των ασθενών
επιβάλλει την παρατεταμένη ψυχολογική υποστήριξή τους, με τη συμμετοχή και του
θεράποντα ιατρού.
iatriki-on-line
Σχόλια