1. Εισαγωγή
Είναι γνωστό ότι κατά τους χειμερινούς
μήνες αυξάνεται η παραμονή παιδιών και ενηλίκων σε κλειστούς χώρους με
αποτέλεσμα τη στενότερη επαφή και την ευκολότερη μετάδοση λοιμώξεων. Τα
σχολεία και οι βρεφονηπιακοί σταθμοί αποτελούν το ιδανικό περιβάλλον για
τη μετάδοση ιογενών και βακτηριακών λοιμώξεων είτε με άμεση επαφή, είτε
με σταγονίδια των εκκρίσεων του αναπνευστικού. Στους χώρους αυτούς
συχνά μεταδίδονται βακτηριακές λοιμώξεις με υψηλή νοσηρότητα και
θνητότητα, ειδικά σε βρέφη και μικρά παιδιά. Ο εμβολιασμός κατά του
αιμοφίλου τύπου Β, της ανεμευλογιάς και του πνευμονιόκοκκου έχουν
ευτυχώς μειώσει κατά 3-4 φορές την επίπτωση των σοβαρών βακτηριακών
λοιμώξεων (ΣΒΛ), με αποτέλεσμα οι κατευθυντήριες οδηγίες της
αντιμετώπισης ενός εμπύρετου βρέφους να γίνονται όλο και λιγότερο
επιθετικές σε σύγκριση με τις εποχές προ εμβολιασμού.
Στόχος του άρθρου είναι η περιγραφή της
επιδημιολογίας, της κλινικής εικόνας και της αντιμετώπισης των συνήθων
ιογενών λοιμώξεων του αναπνευστικού και γαστρεντερικού συστήματος στα
παιδιά κατά τους χειμερινούς μήνες, με στόχο την καλύτερη και
αποτελεσματικότερη αντιμετώπισή τους.
Οι ιοί που συνήθως ενοχοποιούνται είναι:
• Οι ιοί της παραγρίππης τύπου 1,2 και 3 (PIV 1-3)
• Aναπνευστικός συγκυτιακός ιός (RSV)
• Aνθρώπειος μεταπνευμονοϊός (hMPV)
• Oι ιοί της γρίππης τύπου Α και Β και
• Οι αδενοϊοί
Η κλινική εικόνα ποικίλλει:
• Όλοι μπορεί να εμφανιστούν με συμπτώματα λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού.
• Ο βαθμός προσβολής του κατώτερου αναπνευστικού ποικίλλει.
• Συχνά η λοίμωξη αρχικά προβάλλει απλά ως πυρετός χωρίς εστία.
• Ειδικά ο ροταϊός προκαλεί τη συντριπτική πλειοψηφία των κρουσμάτων ιογενούς γαστρεντερίτιδας κατά τους χειμερινούς μήνες
2. Οι οικονομικές επιπτώσεις των ιογενών λοιμώξεων κατά τους χειμερινούς μήνες
Οι αναπνευστικοί ιοί είναι τα συχνότερα
παθογόνα (61%) που ανιχνεύονται σε παιδιά έως 5 ετών που νοσηλεύονται
για εμπύρετο νόσημα ή λοίμωξη του ανώτερου αναπνευστικού. Σε παιδιά έως 5
ετών που νοσηλεύονται με συμπτώματα γρίππης ανιχνεύθηκε ιός της γρίππης
σε ποσοστό 21-33% και RSV σε ποσοστό 20-41%. Η γρίππη ευθύνεται για
σημαντικό αριθμό νοσηλειών στον παιδιατρικό πληθυσμό.
Το 2004-2005 η επίπτωση ήταν 3.1 – 7.0
νοσηλείες λόγω γρίππης σε παιδιά κάτω των 4 ετών ανά 10.000 πληθυσμού.
Άλλες έρευνες αναφέρουν ότι το ποσοστό νοσηλείας στα παιδιά με γρίππη
είναι παρόμοιο με αυτό των ατόμων 50-64 ετών. Επίσης παιδιά με
παράγοντες υψηλού κινδύνου (π.χ. καρδιοαναπνευστικό νόσημα, αυτοάνοσο
νόσημα, νεφροπάθεια ή κακοήθη νοσήματα) παρουσιάζουν αυξημένη πιθανότητα
νοσηλείας αν παρουσιάσουν γρίππη, ειδικά σε ηλικία έως 6 μηνών.
Οι λοιμώξεις αυτές αυξάνουν σημαντικά
τις δαπάνες υγείας και το φόρτο εργασίας των εξωτερικών ιατρείων των
νοσοκομείων. Ανά 100 παιδιά κάτω των 15 ετών, υπολογίζονται 6-15
επισκέψεις στα ΤΕΠ (Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών) και 3-9 σχήματα
αντιβίωσης
λόγω γριππώδους συνδρομής κάθε έτος. Οι
περισσότερες επισκέψεις των ΕΙ οφείλονται σε παιδιά 6-12 μηνών. Τα
παιδιά με παράγοντες κινδύνου επισκέπτονται τα ΤΕΠ με διπλάσια συχνότητα
σε σύγκριση με τα υγιή σε περιόδους που η κοινότητα παρουσιάζει γρίππη.
Η γρίππη και η RSV λοίμωξη χαρακτηρίζονται από αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα.
Η γρίππη σε παιδιά σχολικής ηλικίας έχει και τα ακόλουθα αποτελέσματα (ανά 100 παιδιά ανά έτος):
• 63 ημέρες απουσίας από το σχολείο
• 20 ημέρες απουσίας των γονιών από την εργασία
• 22 δευτερογενή κρούσματα σε μέλη της οικογένειας
Η οξεία μέση ωτίτιδα (ΟΜΩ) παρατηρείται
ως επιπλοκή στο 40% των παιδιών έως 3 ετών με γρίππη. Η θνητότητα λόγω
γρίππης στις ΗΠΑ ήταν 152 παιδιά το 2003-2004 και 36 παιδιά το
2004-2005. Η γρίππη χαρακτηρίζεται από τριπλάσια θνητότητα σε σύγκριση
με τον RSV στο σύνολο των ηλικιών. Ωστόσο η θνητότητα λόγω RSV είναι
μεγαλύτερη σε βρέφη κάτω του έτους (500 θάνατοι στις ΗΠΑ ανά έτος). Η
συνταγογράφηση αντιβιοτικών σε ιογενείς λοιμώξεις είναι σημαντικό
πρόβλημα στην εποχή μας ειδικά αν λάβει κανείς υπόψη τη συνεχή αύξηση
της αντοχής των μικροβίων. Στις ΗΠΑ:
-
5.000.000 παιδιά παρουσιάζουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο ΟΜΩ ανά έτος
-
Γίνονται 30.000.000 επισκέψεις σε παιδίατρο λόγω ΟΜΩ
-
Χορηγούνται 10.000.000 σχήματα αντιβιοτικών για την αντιμετώπιση ΟΜΩ
-
3.000.000 σχήματα αντιβίωσης θα μπορούσαν να μην χορηγηθούν, αν γινόταν ορθολογική διάκριση των περιπτώσεων ΟΜΩ (στο 30% των περιπτώσεων ΟΜΩ δεν απομονώνεται βακτηριακός παράγοντας)
Ο ροταϊός προκαλεί σημαντική νοσηρότητα
και θνητότητα σε παιδιά έως 5 ετών. Υπολογίζεται ότι παγκοσμίως
παρουσιάζονται 125.000.000 κρούσματα γαστρεντερίτιδας σε παιδιά από
ροταϊό που έχουν σαν αποτέλσμα 25.000.000 επισκέψεις σε ΕΙ, 2.000.000
νοσηλείες και 450.000 θανάτους κάθε χρόνο.
3. Αιτιολογία, κλινικές εκδηλώσεις και διάγνωση Ιοί παραγρίππης.
Πρόκειται για RNA ιούς μονής αλύσου που
ανήκουν στους παραμυξοϊούς. Διακρίνονται 4 τύποι, ο 4 ωστόσο δεν
απομονώνεται συχνά. Οι τύποι 1-3 ενοχοποιούνται για το 1/3 των λοιμώξεων
του κατώτερου αναπνευστικού σε βρέφη και παιδιά προσχολικής ηλικίας. Οι
PIV-1 και PIV-2 προκαλούν το 50-60% των περιπτώσεων οξείας
λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας (ΛΤΒ) και ευθύνονται για την πλειοψηφία των
νοσηλειών λόγω οξείας λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας (ΛΤΒ) σε παιδιά 2-6
ετών. Ο PIV-1 παρουσιάζει στις ΗΠΑ επιδημικές εξάρσεις κάθε 2 χρόνια (τα
μονά έτη) από το φθινόπωρο μέχρι το μέσο του χειμώνα. Ο PIV-3
παρουσιάζεται σποραδικά και προκαλεί κυρίως βρογχιολίτιδα, πνευμονία και
τραχειοβρογχίτιδα. Το 10-15% των περιπτώσεων κοινού κρυολογήματος
οφείλεται στους PIV-1-3. Οι ιοί της παραγρίππης μεταδίδονται με άμεση
επαφή ή μέσω μολυσμένων επιφανειών. Τα παιδιά είναι εξαιρετικά
μεταδοτικά. Ο PIV-1 μεταδίδεται για 4-7 ημέρες ενώ ο PIV-3 για 2-3
εβδομάδες. Ο μέσος χρόνος επώασης είναι 2-4 ημέρες.
Η λοίμωξη εκδηλώνεται τυπικά με ρινική
συμφόρηση, καταρροή, βήχα και στο 25% εμφάνιση ΟΜΩ. Πυρετό παρουσιάζουν
75-80% των ασθενών. Η οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα (ΛΤΒ) αρχίζει με
συμπτώματα εμπύρετης λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού και στη
συνέχεια εμφανίζεται υλακώδης βήχας, εισπνευστικός σιγμός ή/και
αναπνευστική δυσχέρεια. Ο σιγμός συχνά είναι σημαντικός και δεν δίνεται
σημασία σε άλλα ευρήματα όπως τυχόν υποξαιμία ή συμμετοχή του κατώτερου
αναπνευστικού. Η διαφορική διάγνωση της αιφνίδιας εμφάνισης
εισπνευστικού σιγμού σε μικρά παιδιά πρέπει να περιλαμβάνει την οξεία
λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα (ΛΤΒ), τη βακτηριακή τραχειίτιδα, το ξένο σώμα
και την επιγλωττίτιδα. Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό και την κλινική
εξέταση. Η εργαστηριακή επιβεβαίωση μπορεί να γίνει με αντισώματα
άμεσου ανοσοφθορισμού (DFA), καλλιέργεια του ιού, PCR ή ορολογικό
έλεγχο. Επειδή δεν κυκλοφορούν kit ταχείας διάγνωσης, η διάγνωση τίθεται
λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία του ασθενούς, την εποχή και την κυκλοφορία
των ιών στην κοινότητα.
Αναπνευστικός συγκυτιακός ιός
Πρόκειται για RNA ιό που ανήκει στους
παραμυξοϊούς. Διακρίνονται δύο υποτύποι (Α και Β) και πολλά στελέχη που
ποικίλλουν σε λοιμογόνο δύναμη και μολυσματικότητα. Τα περισσότερα
παιδιά έχουν μολυνθεί τουλάχιστον μία φορά μέχρι την ηλικία των 2 ετών.
Είναι σύνηθες ένα άτομο να παρουσιάζει αρκετές λοιμώξεις από διάφορα
στελέχη του ιού στη διάρκεια της ζωής του. Εκτιμάται ότι ο RSV ευθύνεται
για 200 περίπου νοσηλείες ανά εκατομμύριο πληθυσμού και οι περισσότερες
από αυτές αφορούν παιδιά με παράγοντες κινδύνου και βρέφη. Παράγοντες
κινδύνου για σοβαρή λοίμωξη από RSV είναι:
• Κυανωτική ή επιπλεγμένη συγγενής καρδιοπάθεια, ειδικά αν συνοδεύεται από πνευμονική υπέρταση
• Χρόνια πνευμονοπάθεια
• Προωρότητα (<32 p="">
• Ανοσοανεπάρκεια
• Ανοσοκατασταλτικό νόσημα ή ανοσοκατασταλτική αγωγή
• Μικρή ηλικία, ειδικά βρέφη <6 p="">
Σποραδικές περιπτώσεις παρουσιάζονται
όλο το έτος με επιδημική έξαρση το χειμώνα και την αρχή της άνοιξης.
Μεταδίδεται με αναπνευστικά σταγονίδια αλλά και με επαφή με μολυσμένες
επιφάνειες. Συγκεκριμένα ο ιός επιβιώνει για ώρες σε νεκρές επιφάνειες
και περίπου 30 λεπτά στα χέρια του ανθρώπου. Η μετάδοση είναι ιδιαίτερα
συχνή στο περιβάλλον παιδικών σταθμών με δευτερογενή μετάδοση του ιού
στα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας. Σε νοσοκομειακά περιβάλλοντα
μεταδίδεται από ασθενή σε ασθενή από το νοσηλευτικό και ιατρικό
προσωπικό αν δεν τηρούνται στοιχειώδεις συνθήκες υγιεινής. Ο χρόνος
επώασης είναι 4-6 ημέρες, η διασπορά διαρκεί περίπου 3-8 ημέρες αλλά
μπορεί να παραταθεί έως και 3-4 εβδομάδες σε μικρά βρέφη.
Τα συμπτώματα στα νεογνά και στα πρόωρα
βρέφη μπορεί να μην είναι ειδικά. Περιγράφεται ανησυχία, λήθαργος,
μειωμένη σίτιση ή/και επεισόδια άπνοιας. Στα βρέφη συνήθως εκδηλώνεται
ως βρογχιολίτιδα ή πνευμονία. Η RSV λοίμωξη γενικά μπορεί να εκδηλωθεί
με πυρετό, λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού, βήχα, ταχύπνοια, αναπέταση
ρινικών πτερυγίων, εισολκές, παράδοξη κοιλιακή αναπνοή και συρίττοντες.
Τα συμπτώματα χειροτερεύουν τις πρώτες 3-4 ημέρες και στη συνέχεια
υποχωρούν. Ευτυχώς τα περισσότερα βρέφη δεν απαιτούν νοσηλεία και η
λοίμωξη υποχωρεί μετά από 1-2 εβδομάδες. Η εμφάνιση βαριάς RSV λοίμωξη
αποτελεί προγνωστικό δείκτη μελλοντικής εμφάνισης βρογχικού άσθματος.
Είναι γεγονός ότι βρέφη με ιστορικό βρογχιολίτιδας (και ειδικά αυτά που
χρειάστηκαν νοσηλεία) το επόμενο έτος παρουσίασαν επανειλλημένα
επεισόδια βρογχικού άσθματος με εκπνευστικούς συρίττοντες. Η διάγνωση
γίνεται κυρίως κλινικά αλλά μπορεί να επιβεβαιωθεί με δοκιμασίες ταχείας
ανίχνευσης, άμεσο ανοσοφθορισμό, κυτταροκαλλιέργεια του ιού, ορολογικό
έλεγχο ή PCR.
Ανθρώπινος μεταπνευμονοϊός
Ο hMPV απομονώθηκε πρόσφατα από
εκκρίσεις ασθενών με λοίμωξη του ανώτερου ή του κατώτερου αναπνευστικού
συστήματος. Η λοίμωξη από hMPV είναι παρόμοια με αυτή του RSV και τελικά
μάλλον ευθύνεται για πολλές περιπτώσεις βρογχιολίτιδας στις οποίες δεν
ανιχνεύεται κάποιος από τους συνήθεις ιούς. Όσον αφορά τις ηλικιακές
ομάδες φαίνεται να προσβάλλει κάπως μεγαλύτερες ηλικίες σε σύγκριση με
τον RSV. Έτσι ενώ τα περισσότερα παιδιά είναι οροθετικά στον RSV μέχρι
την ηλικία των 5 ετών, αντίστοιχη καθολική οροθετικότητα στον hMPV
παρατηρείται σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας και συγκεκριμένα 5-10 ετών. Η
hMPV λοίμωξη μπορεί να εκδηλωθεί με πυρετό, συρίττοντες, βρογχιολίτιδα ή
επεισόδιο βρογχικού άσθματος, παρουσιάζοντας ομοιότητες με τη γρίππη
και τη λοίμωξη από RSV. Έρευνες αναφέρουν ότι ταυτόχρονη λοίμωξη από RSV
και hMPV αυξάνει τη βαρύτητα της νόσου. Συγκεκριμένα ταυτόχρονη λοίμωξη
διαπιστώθηκε στο 60-70% των παιδιών έως 3 ετών που νοσηλεύονταν για
βρογχιολίτιδα και χρειάστηκαν μονάδα εντατικής θεραπείας. Ο ιός
ανιχνεύεται με PCR που γίνεται μόνο σε ερευνητικά εργαστήρια.
Γρίππη
Οι ιοί της γρίππης είναι ορθομυξοϊοί και
διακρίνονται σε τρεις τύπους Α, B και C. Οι επιδημίες γρίππης
οφείλονται στους τύπους Α και Β, και συνήθως εκδηλώνονται από το
Δεκέμβριο μέχρι το Μάρτιο. Τα στελέχη της γρίππης Α διακρίνονται
περαιτέρω με βάση δύο αντιγόνα επιφανείας: την αιμοσυγκολλητίνη (HA) και
τη νευραμινιδάση (NA). H ανοσία του ξενιστή εξαρτάται από την παραγωγή
αντισωμάτων κατά των αντιγόνων αυτών και ειδικά κατά της HA. Όσον αφορά
τη γρίππη τύπου Α, σημαντικές αλλαγές του μορίου της ΗΑ ή εμφάνιση ενός
νέου ΗΑ ή ΝΑ αντιγόνου ονομάζονται μείζονες αντιγονικές αλλαγές και
ευθύνονται για πανδημίες γρίππης.
Αντίθετα ελάσσονες αντιγονικές αλλαγές
εμφανίζονται κάθε χρόνο και καθιστούν αναγκαία την κυκλοφορία νέων
εμβολίων. Οι ιοί της γρίππης τύπου Β δεν διακρίνονται σε υποτύπους και
οι αντιγονικές αλλαγές επέρχονται με βραδύτερο ρυθμό (αρκετά έτη). Η
γρίππη μεταδίδεται με αναπνευστικά σταγονίδια ή με επαφή με μολυσμένες
επιφάνειες. Η επιδημική έξαρση διαρκεί περίπου 4-8 εβδομάδες και όταν
οφείλεται σε πολλά διαφορετικά στελέχη μπορεί να συνεχιστεί για τρεις
και πλέον μήνες. Η γρίππη αφορά όλες τις ηλικίες με αυξημέρη νοσηρότητα
και θνητότητα στις ακραίες ηλικιακές ομάδες. Προσβολή του κατώτερου
αναπνευστικού με τη μορφή λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδας, βρογχιολίτιδας και
πνευμονίας παρατηρείται στο 25% των παιδιών. Ο χρόνος επώασης είναι 1-3
ημέρες. Ο ασθενής είναι μεταδοτικός 24 ώρες πριν την εμφάνιση των
συμπτωμάτων και καθ’όλη τη διάρκειά τους. Τα συμπτώματα μοιάζουν με αυτά
των ιών της παραγρίππης, του RSV και του hMPV .
Η γρίππη τυπικά εκδηλώνεται με αιφνίδια
εμφάνιση πυρετού, ρίγους, βήχα, κεφαλαλγίας, κακουχίας και μυαλγίας.
Στην πορεία προεξάρχουν τα συμπτώματα από το αναπνευστικό όπως
φαρυγγαλγία, ρινικής συμφόρηση, καταρροή και επιδείνωση του βήχα. Στα
μικρά παιδιά μπορεί να εμφανιστούν ναυτία, έμετοι και κοιλιακό άλγος.
Σπανιότερα η γρίππη μπορεί να εκδηλωθεί ως οξύ μη ειδικό εμπύρετο,
σύνδρομο με εικόνα σηψαιμίας, λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα, βρογχιολίτιδα
και πνευμονία. Η γρίππη τύπου Β έχει συσχετιστεί με σύνδρομο Reye και
οξεία μυοσίτιδα. Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό, τα κλινικά ευρήματα
και την ύπαρξη επιδημίας στην κοινότητα. Κυκλοφορούν δοκιμασίες ταχείας
διάγνωσης που επιβεβαιώνουν τη διάγνωση και διακρίνουν τον τύπο της
γρίππης. Οι δοκιμασίες δίνουν το αποτέλεσμα σε 10-15 λεπτά και είναι
ιδιαίτερα χρήσιμες όταν χρησιμοποιούνται τις πρώτες 48-72 ώρες γιατί στο
χρονικό αυτό παράθυρο παρατηρείται η υψηλότερη μεταδοτικότητα και έχει
νόημα η αντιιϊκή αγωγή. Άλλες μέθοδοι ανίχνευσης του ιού είναι η
κυτταροκαλλιέργεια, ο άμεσος ανοσοφθορισμός και η PCR.
Αδενοϊοί
DNA ιοί με διπλή άλυσο που διακρίνονται
σε τουλάχιστον 51 ορότυπους και προσβάλλουν το αναπνευστικό και
γαστρεντερικό σύστημα. Οι αδενοϊοί προσβάλλουν άτομα όλων των ηλικιών,
ωστόσο η μέγιστη επίπτωση παρατηρείται σε παιδιά 6 μηνών έως 5 ετών.
Κρούσματα λοίμωξης του αναπνευστικού παρατηρούνται όλο το έτος με έξαρση
προς το τέλος του χειμώνα και την αρχή της άνοιξης. Λοιμώξεις από
αδενοϊούς παρουσιάζονται συχνότερα σε παιδιά που συχνάζουν σε
βρεφονηπιακούς σταθμούς. Μεταδίδονται με σταγονίδια του αναπνευστικού,
άμεση επαφή και επαφή με μολυσμένες επιφάνειες. Ο χρόνος επώασης είναι
2-14 ημέρες. Κρούσματα γαστρεντερίτιδας από αδενοϊό παρατηρούνται όλο το
χρόνο χωρίς ιδιαίτερη εποχική έξαρση. Τα εντερικά στελέχη μεταδίδονται
με την εντεροστοματική οδό και αφορούν συχνότερα παιδιά κάτω των 4 ετών.
Ο χρόνος επώασης είναι 3-10 ημέρες.
Οι αδενοϊοί εμφανίζουν μεγάλο φάσμα
κλινικών εκδηλώσεων. Αν και η αρχική λοίμωξη αφορά το ανώτερο
αναπνευστικό, στην πορεία μπορεί να παρουσιαστούν λοίμωξη του κατώτερου
αναπνευστικού, επιπεφυκίτιδα, νεφρίτιδα, κυστίτιδα, ηπατίτιδα,
γαστρεντερίτιδα, άσηπτη μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, μυελίτιδα και εικόνα
συνδρόμου Reye. Η λοίμωξη από αδενοϊό μπορεί να μιμείται νόσο Kawasaki
(πυρετό, επιπεφυκίτιδα, προσβολή βλεννογόνων και δέρματος,
ερυθηματοβλατιδώδες εξάνθημα). Τα βρέφη και τα ανοσοκατασταλμένα παιδιά
μπορεί να παρουσιάσουν διάσπαρτη λοίμωξη με εικόνα εγκεφαλίτιδας,
πνευμονίας, κεραυνοβόλου ηπατίτιδας, αιμορραγικής κυστίτιδας και
γαστρεντερίτιδας. Δεν υπάρχουν ταχείες δοκιμασίες ανίχνευσης.
Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική
εικόνα. Η εργαστηριακή επιβεβαίωση μπορεί να γίνει με καλλιέργεια, άμεσο
ανοσοφθορισμό και PCR σε δείγματα που λαμβάνονται από το ρινοφάρυγγα,
το κατώτερο αναπνευστικό, τους επιπεφυκότες και τις κενώσεις. Στις
κενώσεις η καλλιέργεια του ιού δεν αποδίδει, οπότε η διάγνωση βασίζεται
στην ανίχνευση αντιγόνων του ιού ή στην ανεύρεσή του στο ηλεκτρονικό
μικροσκόπιο.
Ροταϊοί
RNA ιοί με διπλή άλυσο που ανήκουν στους
ρεοϊούς. Το κύριο αίτιο εμφάνισης διαρροϊκής νόσου παγκοσμίως.
Προσβάλλουν όλες τις ηλικίες με υψηλότερη επίπτωση σε παιδιά 4-24 μηνών.
Μεταδίδονται με την εντεροστοματική οδό ή με επαφή με μολυσμένες
επιφάνειες, συνήθως στο περιβάλλον βρεφονηπιακών σταθμών. Ο χρόνος
επώασης είναι 4-8 ημέρες και τα συμπτώματα διαρκούν 3-8 ημέρες. Η
λοίμωξη εκδηλώνεται με ογκώδεις μη αιμορραγικές διαρροϊκές κενώσεις.
Συχνά παρουσιάζεται πυρετός και έμετοι. Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στην
κλινική εικόνα και την ύπαρξη άλλων κρουσμάτων στην κοινότητα. Οι
κενώσεις συνήθως περιέχουν βλέννη χωρίς αίμα ή πυοσφαίρια. Η διάγνωση
επιβεβαιώνεται με ανοσοενζυμική μέθοδο ή με συγκόλληση με σωματίδια
latex.
4. Αντιμετώπιση κλινικών συνδρόμων Οξεία μέση ωτίτιδα (ΟΜΩ)
Οι ιοί που προσβάλλουν το αναπνευστικό
συχνά ανιχνεύονται στις εκκρίσεις του μέσου ωτός σε παιδιά με ΟΜΩ.
Μελέτες έχουν δείξει ότι η προβολή του τυμπανικού υμένα είναι ο
σημαντικότερος κλινικός διαγνωστικός δείκτης βακτηριακής συμμετοχής.
Αντίθετα όταν παρατηρείται μόνο ερυθρότητα χωρίς προβολή συνήθως η
καλλιέργεια του ωτικού υγρού δεν αναπτύσσει βακτήρια ή/και ανιχνεύονται
μόνο ιοί. Επίσης φαίνεται ότι παιδιά με ελαφρές μορφές ΟΜΩ μπορούν να
αντιμετωπιστούν με χορήγηση αναλγητικών και παρακολούθηση, δεδομένου ότι
στο 66% αυτών η νόσος υποχωρεί αυτόματα, χωρίς χορήγηση αντιβιοτικών. Η
γνώση και εφαρμογή των παραπάνω νεότερων δεδομένων ελπίζουμε ότι θα
οδηγήσει σε μείωση της χορήγησης αντιβιοτικών σε ιογενείς λοιμώξεις.
Οξεία λαρυγγοτραχειοβρογχίτιδα (croup)
Οφείλεται σε ιούς της παραγρίππης
(50-66%), ιούς της γρίππης, τον RSV, τον hMPV, σε αδενοϊούς και
ρινοϊούς. Σε περίοδο επιδημίας κύριο αίτιο (65%) μπορεί να είναι οι ιοί
της γρίππης Α, οι οποίοι προκαλούν βαρύτερη κλινική εικόνα, συχνά με
πυρετό, οδηγούν συχνότερα σε νοσηλεία του παιδιού και επιπλέκονται με
ΟΜΩ και πνευμονία. Αυτό σημαίνει ότι ασθενείς με ΛΤΒ λόγω γρίππης
ωφελούνται από την έγκαιρη χορήγηση αντιιϊκής αγωγής. Κατά την οξεία ΛΤΒ
παρατηρείται οιδημα του υπογλωττιδικού χώρου. Αυτό είναι το αίτιο του
υλακώδους βήχα. Η περαιτέρω απόφραξη των αεραγωγών οδηγεί στην εμφάνιση
εισπνευστικού σιγμού και αυξάνει το έργο της αναπνοής με αποτέλεσμα να
παρατηρείται ταχύπνοια, αναπέταση ρινικών πτερυγίων, εισολκές και
παράδοξη κοιλιακή αναπνοή. Συχνά ο σιγμός ακούγεται όταν το παιδί είναι
δραστήριο και εξαφανίζεται στην ηρεμία.
Ωστόσο σε μέτριας – υψηλής βαρύτητας
κρίση ο σιγμός ακούγεται και στην ηρεμία. Σπανίως η απόφραξη μπορεί να
οδηγήσει σε αναπνευστική ανεπάρκεια και άπνοια. Αρχικά εκτιμάται η
απόφραξη των αεραγωγών, η αναπνοή και η κυκλοφορία (ABC). Όταν η κρίση
είναι μέτρια-βαριά καλό είναι να λαμβάνεται ένας κορεσμός οξυγόνου
αναφοράς. Αν διαπιστωθεί υποξαιμία χορηγείται οξυγόνο και το παιδί
παρακολουθείται συνεχώς με οξύμετρο. Η χορήγηση υδρατμών δεν βοηθά. Η
εισπνοή επινεφρίνης, η ενδομυϊκή ή από του στόματος χορήγηση
δεξαμεθαζόνης και η εισπνοή βουδεσονίδης φαίνεται ότι έχουν παρόμοια
αποτελεσματικότητα.
Βρογχιολίτιδα
Η βαρύτητα της νόσου ποικίλλει από τα
ήπια συμπτώματα μέχρι την αναπνευστική ανεπάρκεια που απαιτεί μηχανικό
αερισμό. Οφείλεται φλεγμονή και οίδημα των βρογχιολίων και των κυψελίδων
από ιογενή αίτια. Εκδηλώνεται με βήχα, συρρίτοντες και αναπνευστική
δυσχέρεια. Μοιάζει με κρίση βρογχικού άσθματος. Βύσματα βλέννης
αποφράσσουν τους μικρούς αεραγωγούς και συνδυασμό με την πρωτοπαθή
προσβολή του πνευμονικού παρεγχύματος οδηγούν σε ανεπαρκή ανταλλαγή
αερίων και υποξαιμία. Λόγω της αναπνευστικής δυσχέρειας η σίτιση
μειώνεται με κίνδυνο αφυδάτωσης. Οι συνήθεις ενδείξεις νοσηλείας είναι
αφυδάτωση που απαιτεί παρεντερική χορήγηση υγρών και υποξαιμία που
απαιτεί χορήγηση οξυγόνου. Συχνά χορηγούνται βρογχοδιασταλτικά τα οποία
ίσως έχουν βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα σε μικρής – μέτριας βαρύτητας
περιπτώσεις. Ωστόσο δεν προλαμβάνουν την ανάγκη νοσηλείας ούτε μειώνουν
το χρόνο νοσηλείας. Η αποτελεσματικότητα των κορτικοστεροειδών
αμφισβητείται. Η χορήγησή τους φαίνεται να βοηθά μόνο σε περιπτώσεις
βρεφών με χρόνια πνευμονοπάθεια.
Γρίππη
Εκδηλώνεται ως οξύ εμπύρετο νόσημα με
συμπτώματα από το αναπνευστικό. Τυπική εκδήλωση της νόσου αποτελεί η
εμφάνιση βήχα, κεφαλαλγίας και φαρυγγίτιδας σε παιδιά προσχολικής ή
μεγαλύτερης ηλικίας. Κυκλοφορούν δοκιμασίες ταχείας ανίχνευσης που
μπορούν να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση. Η χορήγηση αντιιϊκής αγωγής είναι
αποτελεσματική τα πρώτα 2 24ωρα της νόσου.
Οξύ εμπύρετο νόσημα και σοβαρές βακτηριακές λοιμώξεις
Το οξύ εμπύρετο νόσημα αποτελεί σύνηθες
πρόβλημα υγείας σε παιδιά ηλικίας έως 2 ετών. Ο πυρετός μπορεί να
αποτελεί εκδήλωση οποιασδήποτε από τις παραπάνω ιογενούς λοίμωξης ή μίας
σοβαρής βακτηριακής λοίμωξης (ΣΒΛ). Είναι σημαντικό ότι η επιβεβαίωση
μίας ιογενούς λοίμωξης μειώνει σημαντικά την πιθανότητα ο πυρετός να
οφείλεται σε ΣΒΛ. Μία μελέτη σε βρέφη και παιδιά 0-36 μηνών έδειξε ότι
στην ομάδα με εργαστηριακά επιβεβαιωμένη γρίππη παρατηρήθηκε
βακτηριαιμία σε ποσοστό 0.6%, ουρολοίμωξη 1.8% και πνευμονία 25.4%. Στην
ομάδα που ήταν αρνητική για γρίππη τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 4.2%,
9.9% και 41.9%. Παρόμοια αποτελέσματα προέκυψαν από τη μελέτη παιδιών
θετικών για RSV. Τα δεδομένα αυτά δείχνουν ότι η εργαστηριακή
επιβεβαίωση μίας ιογενούς λοίμωξης μπορεί να κατευθύνει τη διαφορική
διάγνωση σε παιδιά με οξύ εμπύρετο.
Γαστρεντερίτιδα
Η ενυδάτωση από το στόμα δεν υστερεί σε
τίποτα σε σύγκριση με την παρεντερική ενυδάτωση του παιδιού με αφυδάτωση
σύμφωνα με πολυάριθμες μελέτες σύγκρισης των δύο μεθόδων.
5. Συμπέρασμα
Οι ιογενείς λοιμώξεις κατά τη διάρκεια
του χειμώνα αποτελούν μία πρόκληση για την εξωνοσοκομειακή ιατρική. Η
κατανόηση των συνήθων ιογενών λοιμώξεων οδηγεί σε αποτελεσματικότερη
διάγνωση και αντιμετώπισή τους.
Δημήτρης Αναστασίου
Παιδίατρος
sosiatroi
Σχόλια