Οστεοειδές οστέωμα
Μικρού
μεγέθους (σπάνια υπερβαίνει το 1 cm),
καλόηθες νεόπλασμα το οποίο είναι
συχνότερο στα μακρά οστά, αλλά μπορεί
να αφορά οποιοδήποτε οστό. Πιο συχνά
εμφανίζεται σε παιδιά/εφήβους/νεαρούς
ενήλικες, είναι δε συχνότερο στους
άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες. Ο πόνος
είναι το κύριο σύμπτωμα και έχει δυο
ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, είναι
εντονότερος τη νύχτα (ξυπνάει τον
άρρωστο) και υποχωρεί με σαλικυλικά.
Ακτινολογικά, παρατηρείται στρογγυλό/ωοειδές
περίγραμμα αλλοιώσης, ενώ αναγνωρίζεται
<<φωλεά>> (μδ έως 1cm). Παρατηρείται
επίσης, μια λεπτή περιφερική
ακτινοδιαυγαστική ζώνη (1-2mm), καθώς και
περιοστική αντιδραστική σκλήρυνση. Η
παθολογοανατομική εικόνα χαρακτηρίζεται
από την παρουσία <<φωλεάς>> (που
αποτελείται από διαπλεκόμενο δίκτυο
από οστεοειδές-άωρες οστεοδοκίδες,
αφορίζεται δε σαφώς από το πέριξ
σκληρυντικό οστό), εντός αγγειοβριθούς
υποστρώματος. Οι οστεοδοκίδες περιβάλλονται
από οστεοβλάστες, ενώ παρατηρείται
ποικίλου βαθμού ασβεστοποίηση συνήθως
απουσία χόνδρου (εκτός αν έχει προηγηθεί
κάταγμα). Δεν παρατηρείται πυρηνική
πολυμορφία.
Οστεοβλάστωμα
Είναι σπάνιο,
καλόηθες, οστεοπαραγωγό νεόπλασμα. Η
αναλογία εμφάνισης σε άνδρες/γυναίκες
είναι 2,5/1. Αφορά συνήθως άτομα μεταξύ
10-30 ετών, εντοπίζεται συχνά στη σπονδυλική
στήλη (40-55%) και στο μηριαίο οστό καθώς
και στη γνάθο (cementoblastoma). Έχει ποικίλο
μέγεθος από 2-3 cm έως και πάνω από 15 cm
(γεγονός που αποτελεί σημαντικό
διαφοροδιαγνωστικό σημείο στη διαφορική
διάγνωση με το οστεοειδές οστέωμα).
Συνοδεύεται από πόνο που δεν υποχωρεί
με την λήψη ασπιρίνης. Ακτινολογικά,
παρατηρείται καλά περιγεγραμμένο,
λυτικό, ωοειδές ή στρογγυλό έλλειμμα
που αφορίζεται από περιοστικό κέλυφος
αντιδραστικού οστού. Μικροσκοπικά,
αναγνωρίζονται αναστομούμενες νεαρές
οστεοδοκίδες, τυχαίως διατασσόμενες,
περιβαλλόμενες από μονήρη στοιβάδα
οστεοβλαστών, εντός χαλαρού ινοαγγειώδους
υποστρώματος. Ενίοτε παρατηρούνται
πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα του τύπου
των οστεοκλαστών (εικόνα που θυμίζει
γιγαντοκυτταρικό όγκο). Πολύ σπάνια
αναγνωρίζεται υαλοειδής χόνδρος. Το
επιθηλιοειδές οστεοβλάστωμα χαρακτηρίζεται
από μεγάλους διογκωμένους οστεοβλάστες.
Αναγνωρίζονται ευμεγέθης πυρήνας και
πυρήνιο, ενίοτε παρουσία μιτώσεων.
Οστεοσάρκωμα-Συμβατικό οστεοσάρκωμα
Είναι
ο συχνότερος (εξαιρουμένου του
αιμοποιητικού) πρωτοπαθής κακοήθης
όγκος των οστών. Είναι ενδομυελικός,
υψηλού βαθμού κακοήθειας νεοπλασματικός
όγκος, με παραγωγή (έστω και σε μικρές
ποσότητες) οστεοειδούς. Η αναλογία
εμφάνισης σε άνδρες/γυναίκες είναι
3/2. Το 60% αφορά σε ασθενείς κάτω των 25
ετών. Στους ασθενείς άνω των 40 ετών
πρέπει να εξεταστούν παράγοντες όπως
νόσος Paget ή μετακτινικό σάρκωμα.
Εντοπίζεται κυρίως στα μακρά οστά και
συγκεκριμένα στο κάτω τριτημόριο του
μηριαίου, το άνω τριτημόριο της κνήμης
και του βραχιονίου. Είναι επώδυνο και
ενίοτε αναγνωρίζεται ψηλαφητή μάζα.
Ακτινολογικά, συνήθως παρουσιάζεται
ως μεικτή (λυτική/βλαστική) αλλοίωση,
με καταστροφή του φλοιού και επέκταση
στα παρακείμενα μαλακά μόρια. Τυπική
σχεδόν έκφραση οστεοσαρκώματος αποτελεί
η παρουσία του τριγώνου Codman. Η CT και η
MRI εφαρμόζονται προεγχειρητικά για να
εκτιμηθεί η έκταση της νόσου, ενώ το
σπινθηρογράφημα δείχνει τις μεταστάσεις
μεταπήδησης κατά μήκος του οστού ή σε
παρακείμενες αρθρώσεις και την
πολυκεντρικότητα. Τα κύτταρα του
οστεοσαρκώματος μπορεί να είναι
ατρακτοειδή, ωοειδή, επιθηλιοειδή, μικρά
στρογγυλά, διαυγή, γιγαντοκύτταρα
μονοπύρηνα ή πολυπύρηνα. Συνήθως
αναγνωρίζονται δύο ή περισσότεροι τύποι
κυττάρων. Η παρουσία οστεοειδούς μπορεί
να αναδειχτεί με χρήση οστεονεκτίνης
ή οστεοκαλσίνης. Ενίοτε παράγεται
χόνδρος ή ινώδης ιστός. Οι υπότυποι του
οστεοσαρκώματος είναι οι εξής:
Α)
Οστεοβλαστικό οστεοσάρκωμα (50% των
περιστατικών): Η κύρια θεμέλια ουσία
είναι το οστό ή/και το οστεοειδές.
Β)
Χονδροβλαστικό οστεοσάρκωμα (25% των
περιστατικών): Η κύρια θεμέλια ουσία
είναι ο υψηλού βαθμού κακοηθείας
υαλοειδής χόνδρος.
Γ) Ινοβλαστικό
οστεοσάρκωμα (25% των περιστατικών): Είναι
ατρακτοειδής όγκος, που προσομοιάζει
με ινοσάρκωμα ή κακόηθες ινώδες
ιστιοκύτωμα. Αναγνωρίζεται ελάχιστη
οστική θεμέλια ουσία. Παρατηρούνται
επίσης και ασυνήθεις υπότυποι συμβατικού
οστεοσαρκώματος και συγκεκριμένα
σκληρυντικός τύπος οστεοβλαστικού
οστεοσαρκώματος, επιθηλιοειδές/διαυγοκυτταρικό/πλούσιο
σε γιγαντοκύτταρα οστεοσάρκωμα, ομοιάζον
με οστεοβλάστωμα/χονδρομυξοειδές
ίνωμα/χονδροβλάστωμα/κακόηθες ινώδες
ιστιοκύτωμα οστεοσάρκωμα.
Η βιολογική
τους συμπεριφορά δεν διαφέρει από αυτήν
του συμβατικού οστεοσαρκώματος. Το
φύλο, η ηλικία, η εντόπιση, το μέγεθος
και το στάδιο έχουν συσχετιστεί με την
πρόγνωση, ενώ ο συνδυασμός χειρουργικής
θεραπείας (κατά το δυνατόν μη
ακρωτηριαστικής) σε συνδυασμό με
προεγχειρητική χημειοθεραπεία αυξάνει
την επιβίωση. Η ανταπόκριση στην
προεγχειρητική θεραπεία, εξάλλου,
αποτελεί μείζονος σημασίας προγνωστικό
δείκτη. Συχνότερα παρατηρούνται
πνευμονικές μεταστάσεις. Η κυτταροβρίθεια,
τα χαρακτηριστικά των πυρήνων των
κυττάρων του νεοπλάσματος καθώς και η
παρουσία μιτώσεων και νεκρώσεων,
χρησιμοποιούνται για τη βαθμοποίηση
του νεοπλάσματος. Σε ότι αφορά την
σταδιοποίηση, χρησιμοποιείται η
σταδιοποίηση κατά ΤΝΜ και η σταδιοποίηση
κατά Musculoskeletal Tumour Society, όπου για τη
σταδιοποίηση χρησιμοποιείται ο βαθμός
κακοήθειας, η ανατομική θέση και η
παρουσία ή μη μεταστάσεων.
Τηλεαγγειεκτατικό οστεοσάρκωμα
Είναι
κακοήθης οστεοπαραγωγός όγκος, σπάνιος
(<4% του συνολικού αριθμού των
οστεοσαρκωμάτων), αφορά δε συνήθως
ασθενείς στη δεύτερη δεκαετία. Η αναλογία
εμφάνισης σε άνδρες/γυναίκες είναι
1,5/1. Συνήθως εντοπίζεται στα μακρά οστά
(πιο συχνά μηριαίο-μετάφυση). Ακτινολογικά,
είναι λυτική αλλοίωση, ενώ μικροσκοπικά
αναγνωρίζονται πληρούμενοι από αίμα
ή κενοί χώροι αφοριζόμενοι από διαφράγματα
(εικόνα που θυμίζει ανευρυσματική
κύστη). Παρατηρείται παραγωγή οστεοειδούς
σε ποικίλο βαθμό, κυτταρική πολυμορφία,
πολυάριθμες μιτώσεις αρκετές εξ αυτών
άτυπες. Η πρόγνωση είναι παρόμοια με
αυτή του συμβατικού οστεοσαρκώματος,
ενώ το νεόπλασμα είναι ευαίσθητο στη
χημειοθεραπεία.
Μικροκυτταρικό οστεοσάρκωμα
Αποτελεί
το 1,5% του συνολικού αριθμού των
οστεοσαρκωμάτων. Συνήθως αφορά ασθενείς
στη δεύτερη δεκαετία, με αναλογία
γυναικών/ ανδρών 1,1/1. Εντοπίζεται στη
μετάφυση των μακρών οστών (>50% των
περιπτώσεων). Ακτινολογικά, αφορά σε
λυτική αλλοίωση με καταστροφή του
φλοιού. Μικροσκοπικά, αναγνωρίζονται
μικρά κύτταρα στρογγυλά ή ατρακτοειδή
με ποικίλου βαθμού παραγωγή οστεοειδούς.
Πιο συχνά παρατηρούνται στρογγυλά
κύτταρα, με μέγεθος πυρήνα που ποικίλει
από πολύ μικρός (ομοιάζει με σάρκωμα
Ewing), έως μέσου μεγέθους (ομοιάζει με
μεγαλοκυτταρικό λέμφωμα). Πιο σπάνιος
ο ατρακτοειδής τύπος. Η πρόγνωση είναι
ελαφρώς χειρότερη από το συμβατικό
οστεοσάρκωμα.
Παραοστικό οστεοσάρκωμα
Εντοπίζεται
στην επιφάνεια του οστού, είναι χαμηλού
βαθμού κακοήθειας, το συχνότερο
επιφανειακό οστεοσάρκωμα, αποτελεί δε
το 4% του συνολικού αριθμού των
οστεοσαρκωμάτων. Περίπου το 1/3 των
περιπτώσεων αφορούν στην τρίτη δεκαετία
της ζωής, είναι δε συχνότερο στις
γυναίκες. Πιο συχνά εντοπίζεται στο άνω
άκρο κνήμης, στο άνω άκρο του βραχιονίου
και στο μηριαίο οστό. Ακτινολογικά ο
όγκος εμφανίζεται ως ασβεστοποιημένη
μάζα προσκολλώμενη με ευρεία βάση στον
υποκείμενο φλοιό, με παρουσία
ακτινοδιαυγαστκής ζώνης μεταξύ τους.
Μικροσκοπικά, αναγνωρίζονται καλά
σχηματισμένες δοκίδες, εντός υποκυτταρικού
υποστρώματος. Εντός του τελευταίου
αναγνωρίζονται ατρακτοειδή κύτταρα με
ήπια ατυπία (σε 20% των περιπτώσεων
παραητρείται περισσότερο κυτταροβριθές
υπόστρωμα). Στο 50% των περιπτώσεων
αναγνωρίζεται χονδρογενής διαφοροποίηση.
Στο 15% των περιπτώσεων παρατηρείται
αποδιαφοροποίηση προς υψηλού βαθμού
κακοήθειας σάρκωμα με παρουσία
ατρακτοειδών κυττάρων. Η πρόγνωση είναι
άριστη με πενταετή επιβίωση που ανέρχεται
στο 91%. Αν η εξαίρεση είναι ατελής,
παρατηρείται υποτροπή και αποδιαφοροποίηση.
Η παρουσία αποδιαφοροποιημένων περιοχών
σχετίζεται με πρόγνωση παρόμοια με του
συμβατικού οστεοσαρκώματος.
Περιοστικό
οστεοσάρκωμα
Εντοπίζεται
στην επιφάνεια του οστού, είναι δε
χονδροβλαστικό οστεοσάρκωμα ενδιαμέσου
βαθμού κακοηθείας. Αποτελεί λιγότερο
από 2% του συνολικού αριθμού των
οστεοσαρκωμάτων. Εμφανίζεται συχνότερα
στην δεύτερη και τρίτη δεκαετία της
ζωής και στους άνδρες. Εντοπίζεται
κυρίως στη διάφυση των οστών. Πιο συχνά
στο μηριαίο, την κνήμη και ενίοτε στο
βραχιόνιο, την κλείδα, την πύελο, την
γνάθο, τις πλευρές και το κρανίο.
Ακτινολογικά ευρήματα: Απλή ακτινογραφία:
διαύγαση με εντομή δισκοειδούς σχήματος
στον φλοιό, ασαφής επέκταση του όγκου
στους γύρω ιστούς. CT/MRI:Υποβοηθητικές
στο να αποκλείσουν προσβολή του μυελού
των οστών. Έχει καλύτερη πρόγνωση από
ότι το συμβατικό οστεοσάρκωμα εν τούτοις
παρατηρούνται υποτροπές, ενώ μεταστάσεις
παρατηρούνται στο 15% των περιπτώσεων.
Μικροσκοπικά, παρατηρείται εικόνα μέσης
διαφοροποίησης χονδροβλαστικού
οστεοσαρκώματος. Κυριαρχεί το χονδρογενές
στοιχείο, το οποίο παρουσιάζει ποικίλου
βαθμού κυτταρική ατυπία. Ενίοτε
παρατηρείται μυξοειδής θεμέλια ουσία.
Επιφανειακό
υψηλού βαθμού κακοήθειας οστεοσάρκωμα
Εντοπίζεται
στην επιφάνεια του οστού, είναι υψηλού
βαθμού κακοήθειας, αποτελεί δε το
σπανιότερο επιφανειακό οστεοσάρκωμα
( λιγότερο από 1% όλων των οστεοσαρκωμάτων).
Συχνότερα εντοπίζεται στους άνδρες,
στην δεύτερη και τρίτη δεκαετία. Συνήθως
εντοπίζεται στο μηριαίο και σε
βραχιόνιο/κνήμη. Ακτινολογικά, η βλάβη
εξορμάται από την επιφάνεια του οστού,
έχει δε ασαφή όρια και ποικίλου βαθμού
ασβέστωση. Μικροσκοπικά, παρατηρείται
το ίδιο φάσμα μορφολογικών χαρακτήρων
με αυτούς του συμβατικού οστεοσαρκώματος.
Όταν δεν υπάρχει ανταπόκριση στη
χημειοθεραπεία, η πρόγνωση είναι κακή,
όπως και στο συμβατικό οστεοσάρκωμα.
Χαμηλού
βαθμού κακοήθειας κεντρικό οστεοσάρκωμα
Αποτελεί το 1-2% του
συνολικού αριθμού των οστεοσαρκωμάτων.
Περίπου το 80% των περιπτώσεων εντοπίζεται
στα μακρά οστά και κυρίως στο μηριαίο.
Κυρίως αφορά ασθενείςστην δεύτερη-τρίτη
δεκαετία της ζωής, με αναλογία
ανδρών-γυναικών 1:1. Ακτινογραφικά, στα
περισσότερα παρατηρείται κάποιου βαθμού
διάσπαση του φλοιού, με ή χωρίς επέκταση
στους γειτονικούς ιστούς. Μικροσκοπικά,
παρατηρείται ινοβλαστικό στρώμα
υποκυτταρικό και ενίοτε με μέτρια
κυτταροβρίθεια. Παρατηρείται επίσης
ποικίλου βαθμού παραγωγή οστεοειδούς,
ενώ αναγνωρίζονται ατρακτοειδή κύτταρα,
μιτώσεις και στο 36% των περιπτώσεων
(καλοήθη) πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα.
Σε 15-20% των περιπτώσεων παρατηρείται
μετατροπή σε υψηλού βαθμού κακοηθείας
ατρακτοκυτταρικό σάρκωμα. Έχει καλύτερη
πρόγνωση από το συμβατικό οστεοσάρκωμα.
Η ατελής εξαίρεση συνοδεύεται από συχνές
υποτροπές, όπου μπορεί να παρατηρηθεί
αποδιαφοροποίηση, με πιθανότητες
μετάστασης.
Δευτεροπαθή οστεοσαρκώματα
Είναι οστεοσαρκώματα
σχετιζόμενα με προϋπάρχουσες ανωμαλίες
όπως νόσος Paget ή ακτινοβολία
Α) Οστεοσάρκωμα Paget.
Αφορά περισσότερο από 20% των οστεοσαρκωμάτων
σε ασθενείς >40 ετών, με αναλογία
ανδρών-γυναικών 2/1. Σε κάθε οστό με νόσο
Paget δύναται να παρατηρηθεί το εν λόγω
σάρκωμα. Τα 2/3 των περιπτώσεων εντοπίζονται
σε μηριαίο, βραχιόνιο και κνήμη. Είναι
υψηλού βαθμού κακοήθειας σάρκωμα,
συνήθως οστεοβλαστικού ή ινοβλαστικού,
σπάνια δε τηλεαγγειεκτατικού ή
μικροκυτταρικού τύπου. Η πρόγνωση είναι
πτωχή ιδίως σε οστά της πυέλου ή του
κρανίου. Σε πολυεστιακή εντόπιση,
παρατηρείται μειωμένη επιβίωση, ενώ
μεταστάσεις παρατηρούνται στο 25% των
περιπτώσεων (κυρίως στον πνεύμονα)
Β) Μετακτινικό
οστεοσάρκωμα. Αποτελεί το 3,4-5,5% των
οστεοσαρκωμάτων και το 50-60% των επαγόμενων
από ακτινοβολία σαρκωμάτων. Μπορεί να
αναπτυχθεί σε κάθε ακτινοβολούμενο
οστό, αλλά πιο συχνά παρατηρείται στα
οστά της πυέλου και στην περιοχή του
ώμου. Συνήθως αναπτύσσεται υψηλού βαθμού
κακοηθείας οστεοσάρκωμα. Η πρόγνωση
είναι χειρότερη όταν εντοπίζεται στην
πύελο, στην περιοχή του ώμου ή στη
σπονδυλική στήλη
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. WHO. Pathology and genetics of
tumors of soft tissue and bone. IARC Press Lyon, 2002
2. Folpe A, Inwards C. BONE AND SOFT
TISSUE PATHOLOGY(A VOLUME IN THE SERIES FOUNDATIONS IN DIAGNOSTIC
PATHOLOGY)
3. Khurana J. Bone Pathology. Human
press, New York 2008
4. Markku Miettinen. Modern Soft tissue
pathology: Tumors and non-neoplastic conditions. Cambridge University
Press 2010
ΥΓΕΙΑΣ ΔΡΟΜΟΙ
Αλέξανδρος Ι. Νομικός
Iατρός-Παθολογοανατόμος
Δρ. Πανεπιστημίου Αθηνών
Επιμελητής Β΄ Ασκληπιείο
Βούλας
Σχόλια